MAST QUADRANT通道鏡輔助下經皮椎弓根螺釘治療胸腰椎爆裂骨折23例

盧光輝+黃鋼祥+張勇+董志忠+楊文宇+杜沙沙+陳敬煌

【摘要】 目的 探討MAST QUADRANT通道鏡輔助下經皮椎弓根螺釘內固定技術治療單節段胸腰椎爆裂骨折的臨床療效。方法 通道鏡輔助下經皮椎弓根螺釘內固定技術治療23例單節段胸腰椎爆裂骨折， 觀察手術時間、術中出血量、手術后傷椎高度及Cobb角恢復情況， 并對患者進行隨訪。結果 平均隨訪時間13個月（6～22個月）， 所有患者均獲得較為滿意的骨折復位效果， 功能恢復良好， 術后疼痛及功能均較術前明顯改善（P<0.01）， 總體療效滿意。結論 通道鏡輔助下經皮椎弓根螺釘技術具有術中出血少、創傷小及術后功能恢復較好等優點， 是一種治療胸腰椎爆裂骨折安全且有效的方法。

【關鍵詞】 柱骨折； 骨折固定術；胸腰椎爆裂骨折

Percutaneous pedicle screw assisted by MAST QUADRANT channel system in the treatment of 23 thoracolumbar burst fracture cases LU Guang-hui， HUANG Gang-xiang， ZHANG Yong， et al. The Second Department of Orthopaedics， Daye City Peoples Hospital， Daye 435100， China

【Abstract】 Objective To investigate the clinical effect of percutaneous pedicle screw internal fixation assisted by MAST QUADRANT channel system in the treatment of single segment thoracolumbar burst fracture. Methods Percutaneous pedicle screw internal fixation assisted by MAST QUADRANT channel system was applied in 23 cases of single segment thoracolumbar burst fracture. Operation time， intraoperative bleeding volume， postoperative vertebral height and recovery of Cobb angle were observed. All patients received follow-up. Results The average follow-up time was 13 months （6～22 months）. Reduction of fracture of all the patients was satisfying. The function recovery was good with obvious improvement in postoperative pain and function （P<0.01）， and the total curative effect was good. Conclusion Percutaneous pedicle screw assisted by MAST QUADRANT channel system has the advantages of few intraoperative bleeding volume， little damage， and good postoperative recovery. It is a safe and effective treatment for thoracolumbar burst fracture.

【Key words】 Spinal fracture； Fracture fixation； Thoracolumbar burst fracture

胸腰椎骨折是臨床中較為常見的骨折， 約占脊柱骨折的90% [1]。爆裂骨折多由高能量損傷所致， 椎弓根螺釘內固定系統能夠為骨折提供三柱穩定， 傳統后路手術方式需剝離椎旁肌群， 容易并發術后下腰痛等癥狀[2]。本院骨科2011年8月～2012年12月運用MAST QUADRANT通道鏡輔助下經皮椎弓根螺釘技術治療無脊髓神經損傷單節段胸腰椎爆裂骨折23例， 并對其進行隨訪， 臨床療效滿意， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 23例患者中男17例， 女6例；年齡27～65歲， 平均年齡49.6歲；高處墜落傷9例， 車禍傷13例， 滑倒摔傷1例；骨折區域T11～L3（T112例， T126例， L111例， L23例， L31例）， CT及MRI檢查提示均為單節段爆裂骨折， 椎管狹窄程度<30%， 查體無脊髓神經損傷癥狀表現。手術時間均在傷后2～5 d（平均3.0 d）。

1. 2 方法

1. 2. 1 手術方法 所有患者術中均采用氣管插管全身麻醉， 術中俯臥位， 并墊腰橋。① 手術開始前用克式針體表交叉透視， 定位傷椎相鄰上、下椎體的椎弓根位置并予以標記。② 依標記取大小約1.5 cm切口， 依次切開皮膚、皮下及筋膜層， 認真止血， 利用MAST QUADRANT可擴張通道系統逐級擴張術野直達進針點， 直視下開口后并絲錐擴孔， 探查椎弓根內壁完整性， 置入長尾椎弓根螺釘， 依此操作擰入其余螺釘。③ 取棘突兩側椎弓根連線上方或下方長約1.0 cm切口， 插入弧形套管針， 透視下確定置棒通道穿過椎弓根螺釘尾端， 并且深度適宜， 安裝連接棒， 利用腰橋及長尾椎弓根螺釘撐開復位， 透視見傷椎高度及Cobb角矯正滿意后擰緊固定螺帽。④ 再次透視確定內固定位置滿意， 折斷釘尾， 沖洗傷口， 認真查找出血點并止血， 縫合筋膜層、皮膚， 分別放置引流片， 術口用棉墊加厚包扎。endprint

1. 2. 2 術后處理 術后除定期翻身預防褥瘡外， 強調患者仰臥24～48 h， 利用術口加厚棉墊壓迫止血， 均于48 h內拔除引流片， 預防性應用抗生素2～4 d。術后即開始股四頭肌等長收縮訓練， 腰部疼痛好轉后行下肢直腿抬高及關節功能康復訓練。抬高及屈曲活動雙下肢無腰部疼痛不適后開始支具輔助下地部分負重活動， 平均術后時間為45 d（36～75 d）。

1. 3 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

23例患者均獲得滿意隨訪， 時間為6～22個月（平均13個月）。平均手術時間110 min（95～150 min）， 平均術中出血量100 ml（60～240 ml）， 術后傷椎高度恢復均在80%以上， Cobb角矯正滿意。參照Oswestry功能障礙指數及JOA下腰痛評分標準， 對所有患者進行調查， 表1顯示術后疼痛及功能均較術前明顯改善（P<0.01）， 總體療效滿意。而且， 所有患者隨訪期間均未出現螺釘松動、斷裂等情況。

3 討論

傳統椎弓根螺釘技術在脊柱外科的應用已經得到普遍認可[3]。但是， 傳統手術中需廣泛剝離椎旁肌群， 以及術中過度牽拉造成肌肉軟組織缺血變性、壞死， 導致很多患者術后殘留頑固性下腰部疼痛[4]。經皮椎弓根螺釘技術具有手術切口小、術中出血量少， 對腰背肌群損傷小等先天優勢， 顯著減少了遺留下腰痛的風險[5]。然而， 微創經皮椎弓根螺釘內固定技術也應嚴格掌握其適應證及禁忌證。適應證：胸腰段椎體壓縮性骨折；無脊髓神經受損癥狀表現的爆裂性骨折及Chance骨折。禁忌證：伴有脊髓神經損傷的胸腰段骨折， 需要切開徹底減壓的患者；伴發有傷椎相鄰椎體椎弓根骨折的患者；伴有椎間不穩需要進行融合手術的患者；全身狀況較差不能耐受手術者。

傳統椎弓根螺釘內固定技術在本科應用多年， 技術非常成熟。引進MAST QUADRANT可擴張通道鏡系統后， 應用其治療腰椎間盤突出癥等脊柱退行性疾病亦取得滿意療效。在此基礎上本科結合自身設備條件及技術優勢， 開展了MAST QUADRANT通道鏡輔助下經皮椎弓根螺釘技術治療胸腰椎骨折， 取得滿意效果。

本組研究中病例的入組篩選是取得滿意療效的前提， 剔除了伴有脊髓神經損傷癥狀的病例， 避免了單純椎弓根螺釘撐開減壓不徹底造成的療效欠佳可能。同時， 回顧本科對于該技術的學習曲線， 認為MAST QUADRANT通道鏡輔助下直視置釘是手術成功的關鍵， 避免了單純透視引導置釘時誤穿損傷脊髓神經的風險， 有效提高置釘成功率， 明顯減少反復透視對醫患雙方造成的傷害。而且， 當置釘、上棒或者骨折復位出現困難時可酌情行中轉開放術式， 解決了手術無法順利完成的后顧之憂。

隨著脊柱輔助手術系統的改進以及手術醫師操作技術的成熟， 經皮椎弓根螺釘技術的適應證也在不斷擴大， 并以其創傷小、安全有效的技術越來越被臨床接受[6-8]。

參考文獻

[1] Bucholz RW， Heckman JD， Court-Brown C.洛克伍德·格林成人骨折. 第6版.裴國獻， 譯. 北京：人民軍醫出版社， 2009： 1270.

[2] 趙憲義， 李淳德， 邑曉東， 等.與腰椎椎弓根釘相關的頑固性腰痛.中國脊柱脊髓雜志， 2011， 21（12）：1033-1034.

[3] 沈寧江， 林明俠， 林慶彪.國產通用型脊柱內固定系統治療胸腰椎爆裂骨折.中國骨與關節損傷雜志， 2006， 21（12）：122-125.

[4] Konstantinidis L， Mayer E， Peter CS， et al. Early surgery-related complications after anteroposterior stabilization of vertebral body fractures in the thoracolumbar region. J Orthop Sci， 2010， 15（2）： 178-184.

[5] 苗潔， 李冠軍， 葛志強， 等.微創經皮長尾定向椎弓根螺釘內固定術治療胸腰椎骨折. 中國骨與關節損傷雜志， 2012， 27（11）： 978-980.

[6] 徐峰， 蔡賢華， 陳莊洪， 等.經皮椎弓根螺釘固定聯合傷椎可注射人工骨充填治療胸腰椎骨折23例.生物骨科材料與臨床研究， 2011， 8（5）：38-40.

[7] 晏宜果， 王文軍， 歐陽智華， 等.經皮椎弓根螺釘內固定聯合Quadrant微創撐開系統在治療腰椎退行性疾病中的臨床應用. 中國脊柱脊髓雜志， 2013， 23（3）：204-208.

[8] Shim JH， Park CK. Comparison of instrumented posterolateral fusion versus percutaneous pedicle screw fixation combined with anterior lumbar interbody fusion in elderly patients with L5S1 isthmic spondylolisthesis and foraminal stenosis. J Neurosury Spine， 2011（15）：343.

[收稿日期：2014-06-17]endprint

1. 2. 2 術后處理 術后除定期翻身預防褥瘡外， 強調患者仰臥24～48 h， 利用術口加厚棉墊壓迫止血， 均于48 h內拔除引流片， 預防性應用抗生素2～4 d。術后即開始股四頭肌等長收縮訓練， 腰部疼痛好轉后行下肢直腿抬高及關節功能康復訓練。抬高及屈曲活動雙下肢無腰部疼痛不適后開始支具輔助下地部分負重活動， 平均術后時間為45 d（36～75 d）。

1. 3 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

23例患者均獲得滿意隨訪， 時間為6～22個月（平均13個月）。平均手術時間110 min（95～150 min）， 平均術中出血量100 ml（60～240 ml）， 術后傷椎高度恢復均在80%以上， Cobb角矯正滿意。參照Oswestry功能障礙指數及JOA下腰痛評分標準， 對所有患者進行調查， 表1顯示術后疼痛及功能均較術前明顯改善（P<0.01）， 總體療效滿意。而且， 所有患者隨訪期間均未出現螺釘松動、斷裂等情況。

3 討論

傳統椎弓根螺釘技術在脊柱外科的應用已經得到普遍認可[3]。但是， 傳統手術中需廣泛剝離椎旁肌群， 以及術中過度牽拉造成肌肉軟組織缺血變性、壞死， 導致很多患者術后殘留頑固性下腰部疼痛[4]。經皮椎弓根螺釘技術具有手術切口小、術中出血量少， 對腰背肌群損傷小等先天優勢， 顯著減少了遺留下腰痛的風險[5]。然而， 微創經皮椎弓根螺釘內固定技術也應嚴格掌握其適應證及禁忌證。適應證：胸腰段椎體壓縮性骨折；無脊髓神經受損癥狀表現的爆裂性骨折及Chance骨折。禁忌證：伴有脊髓神經損傷的胸腰段骨折， 需要切開徹底減壓的患者；伴發有傷椎相鄰椎體椎弓根骨折的患者；伴有椎間不穩需要進行融合手術的患者；全身狀況較差不能耐受手術者。

傳統椎弓根螺釘內固定技術在本科應用多年， 技術非常成熟。引進MAST QUADRANT可擴張通道鏡系統后， 應用其治療腰椎間盤突出癥等脊柱退行性疾病亦取得滿意療效。在此基礎上本科結合自身設備條件及技術優勢， 開展了MAST QUADRANT通道鏡輔助下經皮椎弓根螺釘技術治療胸腰椎骨折， 取得滿意效果。

本組研究中病例的入組篩選是取得滿意療效的前提， 剔除了伴有脊髓神經損傷癥狀的病例， 避免了單純椎弓根螺釘撐開減壓不徹底造成的療效欠佳可能。同時， 回顧本科對于該技術的學習曲線， 認為MAST QUADRANT通道鏡輔助下直視置釘是手術成功的關鍵， 避免了單純透視引導置釘時誤穿損傷脊髓神經的風險， 有效提高置釘成功率， 明顯減少反復透視對醫患雙方造成的傷害。而且， 當置釘、上棒或者骨折復位出現困難時可酌情行中轉開放術式， 解決了手術無法順利完成的后顧之憂。

隨著脊柱輔助手術系統的改進以及手術醫師操作技術的成熟， 經皮椎弓根螺釘技術的適應證也在不斷擴大， 并以其創傷小、安全有效的技術越來越被臨床接受[6-8]。

參考文獻

[1] Bucholz RW， Heckman JD， Court-Brown C.洛克伍德·格林成人骨折. 第6版.裴國獻， 譯. 北京：人民軍醫出版社， 2009： 1270.

[2] 趙憲義， 李淳德， 邑曉東， 等.與腰椎椎弓根釘相關的頑固性腰痛.中國脊柱脊髓雜志， 2011， 21（12）：1033-1034.

[3] 沈寧江， 林明俠， 林慶彪.國產通用型脊柱內固定系統治療胸腰椎爆裂骨折.中國骨與關節損傷雜志， 2006， 21（12）：122-125.

[4] Konstantinidis L， Mayer E， Peter CS， et al. Early surgery-related complications after anteroposterior stabilization of vertebral body fractures in the thoracolumbar region. J Orthop Sci， 2010， 15（2）： 178-184.

[5] 苗潔， 李冠軍， 葛志強， 等.微創經皮長尾定向椎弓根螺釘內固定術治療胸腰椎骨折. 中國骨與關節損傷雜志， 2012， 27（11）： 978-980.

[6] 徐峰， 蔡賢華， 陳莊洪， 等.經皮椎弓根螺釘固定聯合傷椎可注射人工骨充填治療胸腰椎骨折23例.生物骨科材料與臨床研究， 2011， 8（5）：38-40.

[7] 晏宜果， 王文軍， 歐陽智華， 等.經皮椎弓根螺釘內固定聯合Quadrant微創撐開系統在治療腰椎退行性疾病中的臨床應用. 中國脊柱脊髓雜志， 2013， 23（3）：204-208.

[8] Shim JH， Park CK. Comparison of instrumented posterolateral fusion versus percutaneous pedicle screw fixation combined with anterior lumbar interbody fusion in elderly patients with L5S1 isthmic spondylolisthesis and foraminal stenosis. J Neurosury Spine， 2011（15）：343.

[收稿日期：2014-06-17]endprint

1. 2. 2 術后處理 術后除定期翻身預防褥瘡外， 強調患者仰臥24～48 h， 利用術口加厚棉墊壓迫止血， 均于48 h內拔除引流片， 預防性應用抗生素2～4 d。術后即開始股四頭肌等長收縮訓練， 腰部疼痛好轉后行下肢直腿抬高及關節功能康復訓練。抬高及屈曲活動雙下肢無腰部疼痛不適后開始支具輔助下地部分負重活動， 平均術后時間為45 d（36～75 d）。

1. 3 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

23例患者均獲得滿意隨訪， 時間為6～22個月（平均13個月）。平均手術時間110 min（95～150 min）， 平均術中出血量100 ml（60～240 ml）， 術后傷椎高度恢復均在80%以上， Cobb角矯正滿意。參照Oswestry功能障礙指數及JOA下腰痛評分標準， 對所有患者進行調查， 表1顯示術后疼痛及功能均較術前明顯改善（P<0.01）， 總體療效滿意。而且， 所有患者隨訪期間均未出現螺釘松動、斷裂等情況。

3 討論

傳統椎弓根螺釘技術在脊柱外科的應用已經得到普遍認可[3]。但是， 傳統手術中需廣泛剝離椎旁肌群， 以及術中過度牽拉造成肌肉軟組織缺血變性、壞死， 導致很多患者術后殘留頑固性下腰部疼痛[4]。經皮椎弓根螺釘技術具有手術切口小、術中出血量少， 對腰背肌群損傷小等先天優勢， 顯著減少了遺留下腰痛的風險[5]。然而， 微創經皮椎弓根螺釘內固定技術也應嚴格掌握其適應證及禁忌證。適應證：胸腰段椎體壓縮性骨折；無脊髓神經受損癥狀表現的爆裂性骨折及Chance骨折。禁忌證：伴有脊髓神經損傷的胸腰段骨折， 需要切開徹底減壓的患者；伴發有傷椎相鄰椎體椎弓根骨折的患者；伴有椎間不穩需要進行融合手術的患者；全身狀況較差不能耐受手術者。

傳統椎弓根螺釘內固定技術在本科應用多年， 技術非常成熟。引進MAST QUADRANT可擴張通道鏡系統后， 應用其治療腰椎間盤突出癥等脊柱退行性疾病亦取得滿意療效。在此基礎上本科結合自身設備條件及技術優勢， 開展了MAST QUADRANT通道鏡輔助下經皮椎弓根螺釘技術治療胸腰椎骨折， 取得滿意效果。

本組研究中病例的入組篩選是取得滿意療效的前提， 剔除了伴有脊髓神經損傷癥狀的病例， 避免了單純椎弓根螺釘撐開減壓不徹底造成的療效欠佳可能。同時， 回顧本科對于該技術的學習曲線， 認為MAST QUADRANT通道鏡輔助下直視置釘是手術成功的關鍵， 避免了單純透視引導置釘時誤穿損傷脊髓神經的風險， 有效提高置釘成功率， 明顯減少反復透視對醫患雙方造成的傷害。而且， 當置釘、上棒或者骨折復位出現困難時可酌情行中轉開放術式， 解決了手術無法順利完成的后顧之憂。

隨著脊柱輔助手術系統的改進以及手術醫師操作技術的成熟， 經皮椎弓根螺釘技術的適應證也在不斷擴大， 并以其創傷小、安全有效的技術越來越被臨床接受[6-8]。

參考文獻

[1] Bucholz RW， Heckman JD， Court-Brown C.洛克伍德·格林成人骨折. 第6版.裴國獻， 譯. 北京：人民軍醫出版社， 2009： 1270.

[2] 趙憲義， 李淳德， 邑曉東， 等.與腰椎椎弓根釘相關的頑固性腰痛.中國脊柱脊髓雜志， 2011， 21（12）：1033-1034.

[3] 沈寧江， 林明俠， 林慶彪.國產通用型脊柱內固定系統治療胸腰椎爆裂骨折.中國骨與關節損傷雜志， 2006， 21（12）：122-125.

[4] Konstantinidis L， Mayer E， Peter CS， et al. Early surgery-related complications after anteroposterior stabilization of vertebral body fractures in the thoracolumbar region. J Orthop Sci， 2010， 15（2）： 178-184.

[5] 苗潔， 李冠軍， 葛志強， 等.微創經皮長尾定向椎弓根螺釘內固定術治療胸腰椎骨折. 中國骨與關節損傷雜志， 2012， 27（11）： 978-980.

[6] 徐峰， 蔡賢華， 陳莊洪， 等.經皮椎弓根螺釘固定聯合傷椎可注射人工骨充填治療胸腰椎骨折23例.生物骨科材料與臨床研究， 2011， 8（5）：38-40.

[7] 晏宜果， 王文軍， 歐陽智華， 等.經皮椎弓根螺釘內固定聯合Quadrant微創撐開系統在治療腰椎退行性疾病中的臨床應用. 中國脊柱脊髓雜志， 2013， 23（3）：204-208.

[8] Shim JH， Park CK. Comparison of instrumented posterolateral fusion versus percutaneous pedicle screw fixation combined with anterior lumbar interbody fusion in elderly patients with L5S1 isthmic spondylolisthesis and foraminal stenosis. J Neurosury Spine， 2011（15）：343.

[收稿日期：2014-06-17]endprint