硬膜外麻醉在260例脊柱結核病灶清除術中的應用

徐芬蘭

(成都市公共衛生臨床醫療中心，四川成都 610063)

脊柱結核是由循環障礙和結核感染引起的一種椎體病變，發病率較高［1］。如何重建脊柱穩定性已成為脊柱結核手術治療中必須要面臨的問題［2］。有研究表明，采用硬膜外麻醉－后路釘棒系統內固定術可大大縮短患者術后的臥床時間，提高脊柱的穩定性，利于患者術后康復。我院對130例脊柱結核病灶清除術患者采用硬膜外麻醉，效果較好，現將結果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院自2012年4月至2013年10月收治的260例脊柱結核手術患者，其中:男91例，女169例;年齡21～72歲，平均43.6±2.1歲;ASAⅡ～Ⅲ級;胸椎結核67例，胸腰椎多節段結核86例，腰椎結核107例。所有患者均經CT、MRI檢查確診。臨床癥狀主要有低熱、疲倦、食欲不振、消瘦、不同程度的脊柱疼痛、不同程度的盜汗等。CT檢查可見有空洞和死骨形成，椎間隙變窄或消失，脊柱有后凸畸形，部分患者有椎旁膿腫。將患者隨機分為對照組和觀察組，每組各130例。觀察組中:男46例，女84例;平均年齡44.1±2.0歲;胸椎結核33例，胸腰椎多節段結核43例，腰椎結核54例。對照組中:男45例，女85例;平均年齡42.9±2.3歲;胸椎結核34例，胸腰椎多節段結核43例，腰椎結核53例。2組患者的年齡、性別等一般資料比較無顯著性差異(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 對照組患者采用復合麻醉，首先以1 mg/kg氯胺酮進行誘導，之后以氯胺酮、丙泊酚靜脈滴注，手術結束前10 min停藥。觀察組患者采取硬膜外麻醉，根據病變部位選擇適當的進針方法，避開脊柱畸形的部位，胸椎以病椎或病椎以上1～2個節段的棘突間隙進針，腰椎以胸椎11～12及胸椎12至腰椎1椎體棘突間進針，部分患者采用側入法。常規硬膜外穿刺置管，給予患者3～5 mL利多卡因。注意觀察患者的血壓、心率等生命體征，待麻醉效果達到手術要求的平面后，給予患者1%鹽酸羅哌卡因5～19 mL。

1.3 觀察指標 所有患者在手術前均監測血壓、心率、血氧飽和度和心電圖等指標。觀察2組患者的麻醉效果及平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、潮氣量(tidal volume，TV)、呼吸頻率(respiratory rate，RR)、血氧飽和度(SpO2)的變化。

1.4 麻醉效果評價標準［3］麻醉效果分為優、良和差3個等級:患者安靜，肌肉松弛良好，且無任何不適為優;肌肉較松弛，患者有輕微不適，牽拉時略有疼痛，但能忍受為良;肌肉緊張，牽拉時較痛，患者不能忍受為差。以優、良合計數計算優良率。

1.5 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件進行處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗。

2 結 果

2.1 2組患者麻醉效果比較 結果詳見表1。

表1 2組患者麻醉效果比較

2.2 2組患者麻醉前后生命體征的變化 結果詳見表2。

表2 2組麻醉前后平均動脈壓、心率、潮氣量、呼吸頻率、血氧飽和度比較

麻醉后2 組患者的 MAR、HR、TV、RR、SpO2等指標均有所下降，觀察組下降程度明顯高于對照組(P＜0.05)。

3 討 論

脊柱結核是臨床上常見的一種骨結核，病變節段多，呈跳躍分布，且多伴有后凸成角畸形，脊柱穩定性較差，極易造成病灶處感染［4］。對于該病的治療，臨床上多采用手術方式，麻醉方式既往多采用全身麻醉，但全身麻醉需要的設備較為復雜，患者術后并發癥較多，且極易誤傷脊髓［5］。硬膜外麻醉有很多優點，但對脊柱有不同程度的骨質破壞，且常有感染病灶的存在，同時脊柱畸形給硬膜外穿刺造成困難，麻醉平面也不易控制。因此，過去曾被列為脊柱結核手術的禁忌證［6］。但隨著外科手術和脊柱外科器械的不斷發展，為減輕患者的痛苦、促進患者術后的康復，脊柱內固定手術逐漸在脊柱結核手術中得到應用，以胸椎脊柱鋼板固定系統和腰椎后路釘棒系統為主，解決了脊柱結核穩定性差而不能采用硬膜外麻醉的問題［7］。此外，硬脊膜外麻醉還具有另外一個優點，即患者手術時處于清醒狀態，術者可根據患者的反應判斷手術過程是否對患者的神經根造成了損傷，可減少患者下肢部分功能喪失及下肢長期疼痛的發生。

本研究采用硬膜外麻醉對130例脊柱結核患者進行病灶切除術，根據患者的病變部位選擇適當的進針方法，避開脊柱畸形的部位。胸椎以病椎或病椎以上1～2個節段的棘突間隙進針，腰椎以胸椎11～12及胸椎12至腰椎1椎體棘突間進針。部分患者采用側入法，常規硬膜外穿刺置管。穿刺成功后給予患者3～5 mL利多卡因，待出現麻醉平面后，給予患者1%鹽酸羅哌卡因5～19 mL。根據手術進程和麻醉效果進行維持。采用后路釘棒系統內固定術的患者，患者術后的臥床時間得到明顯縮短，術后康復較快，且有利于提高患者的生活質量。對于胸椎結核患者來說，采用硬膜外麻醉時，由于穿刺點距切口較近，硬膜外管不易保留，使后路釘棒系統內固定術較為困難，但全身麻醉極易誤傷脊髓，因此，我們采用一次性給藥或在手術中拔管;對于腰椎手術來說，穿刺點距手術切口較遠，不會影響手術操作和術中追加麻醉藥。值得注意的是，脊柱結核清除手術對神經阻滯的范圍相對較廣，麻醉過程中需密切關注患者的反應，仔細觀察術中有無導管脫落或刺破硬膜的情況。另外行硬膜外麻醉時應注意穿刺點的定位不能只依靠兩髂嵴最高點連線經過腰4椎體下1/3及腰4、5椎間隙作為標志，脊柱結核患者兩髂嵴時常不在同一條水平線上，由于患肢短縮，骨盆傾斜，故判定穿刺點的位置應綜合幾種不同的方法定位才能準確，如借助肩胛下角連線及第7頸椎聯合判斷定位。由于此類患者活動量少，腰部韌帶薄弱柔軟，硬膜外穿刺容易刺破硬膜，應警惕。

硬膜外麻醉患者與復合麻醉患者的臨床資料進行對比分析的結果表明，對照組患者麻醉優良率為68.46%，觀察組患者麻醉優良率為86.92%，2組數據比較具有顯著性差異，硬膜外麻醉效果明顯高于復合麻醉組患者;患者麻醉后，MAR、HR、TV、RR、SpO2等指標與麻醉前相比，均明顯下降，但硬膜外麻醉組患者下降程度明顯多于復合麻醉組患者;此外硬膜外麻醉可以減少對患者身體的影響，患者容易耐受，便于術后護理，住院時間較短，給并發肺結核或有其他并發癥而不適合全身麻醉的病例帶來康復的希望。全身麻醉費用昂貴，對患者的生理干擾和安全也有很大的威脅，硬膜外麻醉增加了醫療安全性，減少醫療資源浪費，提高了工作效率。通過本次研究，我們認為，硬膜外麻醉對脊柱結核病灶清除術的效果較好，但仍有一些病例不能使用硬膜外麻醉，如患者的結核為頸椎結核及小兒胸椎結核、合并有高位截癱者或曾做過椎板減壓的第二次手術患者、穿刺點避不開膿腫者。以上患者不能使用硬膜外麻醉，可選擇其他麻醉方法。

綜上所述，硬膜外麻醉操作簡便，麻醉效果顯著，患者耐受性好，且對 MAR、HR、TV、RR、SpO2有明顯改善，是脊柱結核病灶清除術的最佳選擇之一，值得臨床進一步推廣應用。

［1］葉偉，李春海，梁安靖，等.脊柱結核一期手術治療的并發癥分析及對策［J］.中國醫師進修雜志，2010，33(17):18－20.

［2］Jin D，Qu D，Chen J，et al.One － stage anterior interbody auto grafting and insterumentation primary surgical management thoracolum barspinal tuberculosis［J］.Eur Spine J，2004，13:114－121.

［3］張瑞霞.硬膜外麻醉在脊柱結核病灶清除術中的應用探討［J］.中外醫療，2012，31(33):29 －30.

［4］陳慶，劉登勝，李亞明，等.脊柱外科中腦脊液漏的預防和治療［J］.臨床外科雜志，2011，19(4):273 －274.

［5］羅曉中，唐玉湖.前路病灶清除植骨內固定治療脊柱結核［J］.實用骨科雜志，2009，49(2):3.

［6］沈春燕.全身麻醉聯合硬膜外阻滯用于開胸手術的麻醉效果評價［J］.中國醫藥指南，2011，9(32):104 －105.

［7］許建中，蔣電明，王愛民，等.脊柱結核再次手術原因分析及治療方案選擇［J］.中華骨科雜志，2008，28(12):969 －973.