不同入肝血流阻斷方案在肝切除中的應(yīng)用

陶?qǐng)F(tuán)云

(益陽(yáng)市安化縣人民醫(yī)院，湖南益陽(yáng) 413500)

肝臟解剖學(xué)結(jié)構(gòu)特殊，血流豐富，這也為肝臟外科手術(shù)帶來(lái)困難［1］。肝臟血流阻斷技術(shù)是臨床肝切除術(shù)中用于控制出血的措施，是關(guān)系到手術(shù)成敗的關(guān)鍵，目前臨床上肝臟血流阻斷方案較多，各具特色，選擇不當(dāng)極易造成血流阻斷不完全而引發(fā)大出血，或殘余肝臟缺血－再灌注損傷和全身血流動(dòng)力學(xué)紊亂等情況發(fā)生［2－3］。本研究通過(guò)對(duì)3種不同肝血管阻斷方案的效果進(jìn)行比較，旨在為術(shù)式的合理選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2010年5月至2013年8月住院接受肝切除的患者78例，其中:男44例，女34例;年齡24～71歲，均為原發(fā)性肝癌患者，且符合根治性肝臟部分切除術(shù)的適應(yīng)證，肝功能Child分級(jí)A級(jí)49例，B級(jí)29例。依據(jù)血流阻斷法分為3組，接受第一肝門(mén)阻斷法為A組，接受半肝血流阻斷術(shù)為B組，接受選擇性出入肝血流阻斷術(shù)為C組。A組29例，其中:男16例，女13例;平均年齡53.2±4.7歲;肝功能Child分級(jí)A級(jí)21例，B級(jí)8例。B組22例，其中:男11例，女11例;平均年齡54.5±7.0歲;肝功能Child分級(jí)A級(jí)13例，B級(jí)9例。C組27例，其中:男17例，女10例;平均年齡52.8±5.1歲;肝功能Child分級(jí)A級(jí)15例，B級(jí)12例。3組一般情況比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前行肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估，并根據(jù)影像學(xué)評(píng)價(jià)制定手術(shù)方案，患者均全麻后取仰臥位，取右肋緣下斜切口，充分游離患側(cè)肝臟，以電刀在肝臟表面標(biāo)記切除區(qū)域后［4］，以電灼法離斷肝實(shí)質(zhì)，結(jié)扎肝內(nèi)膽管，放置引流管［2］。根據(jù)術(shù)中情況行血管阻斷術(shù)。①A組:充分游離肝臟，在離斷肝實(shí)質(zhì)時(shí)，采用預(yù)先放置于第一肝門(mén)處的阻斷帶行阻斷術(shù)，每隔15～20 min放開(kāi)10 min，直至肝實(shí)質(zhì)離斷完畢［4］。②B組:充分暴露肝臟方葉，以電刀切開(kāi)肝被膜并稍加分離，深入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)部顯露肝總管及各級(jí)肝管，以腎蒂鉗于左肝蒂后經(jīng)小網(wǎng)膜囊穿出，以及門(mén)靜脈分叉處和狀葉交界處，分別引入左、右肝蒂阻斷帶［5］。③C組:解剖第二肝門(mén)后充分顯露右肝靜脈和肝靜脈之間的腔靜脈陷窩，分別游離左肝靜脈、右肝靜脈以及中肝靜脈左肝靜脈共干，放置血管吊帶，解剖第一肝門(mén)［2］，并根據(jù)切除需要結(jié)扎相應(yīng)的動(dòng)靜脈。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較3組患者手術(shù)時(shí)間、血流阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肝功能恢復(fù)及并發(fā)癥情況。其中出血量計(jì)算采用稱(chēng)質(zhì)量法，即測(cè)定紗布吸收以及吸引器吸取的總量［6］。肝功能指標(biāo)包括術(shù)前、術(shù)后3 d的血清總膽紅素(TBiL)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和血清白蛋白(ALB)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)分析采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料組間比較采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 3組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血流阻斷時(shí)間比較結(jié)果詳見(jiàn)表1。

表1 3組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血流阻斷時(shí)間比較

C組手術(shù)時(shí)間最短、術(shù)中出血量最少，A組手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)、術(shù)中出血量最多;3組在血流阻斷時(shí)間方面無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

2.2 3組肝功能改善情況比較 結(jié)果詳見(jiàn)表2。

表2 3組術(shù)前、術(shù)后3 d肝功能比較

3組在術(shù)前TBiL、ALT和ALB水平無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，術(shù)后3組各項(xiàng)指標(biāo)間均有顯著性差異(P＜0.05)。其中C組TBiL和ALT水平最低，ALB水平最高;A組TBiL和ALT水平最高，而ALB水平最低(P＜0.05)。

2.3 并發(fā)癥情況 A組患者術(shù)后出現(xiàn)2例切口感染，1例肺部感染;B組1例切口感染，1例肝功能衰竭;C組出現(xiàn)膽漏1例。3組間并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

3 討 論

肝臟是人體重要的代謝器官，在生理過(guò)程中發(fā)揮著無(wú)可替代的作用。隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷發(fā)展，肝臟全切除或半切除治療已成為挽救患者生命的重要治療方案，在臨床中發(fā)揮著重要的作用。但由于肝臟解剖學(xué)結(jié)構(gòu)特殊，血流分布密集［1］，因而術(shù)前或術(shù)中如何有效地阻斷血流，是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵點(diǎn)之一。

目前，阻斷在肝臟切除中的地位雖已為學(xué)界所公認(rèn)，但由于阻斷方案較多，且臨床尚無(wú)統(tǒng)一的觀點(diǎn)，如何選擇血流阻斷方案仍是外科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。Pringle法即第一肝門(mén)阻斷術(shù)是出現(xiàn)最早，也是臨床應(yīng)用最廣的血流阻斷方案，其通過(guò)阻斷肝蒂入肝血流達(dá)到預(yù)防肝切面出血的目的，具有易于操作的特點(diǎn)［1］，因而在基層醫(yī)院得以大量選用。周松等［7］研究認(rèn)為Pringle法在肝切除中更為實(shí)用，且用時(shí)少，因而可盡量降低因阻斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能造成的肝功能不可逆性損傷，廣泛適用于除肝門(mén)區(qū)腫瘤外的各類(lèi)肝切除手術(shù)，但術(shù)中可能存在阻斷不徹底需重復(fù)阻斷的現(xiàn)象。張成武等［2］則持不同觀點(diǎn)，認(rèn)為Pringle法存在肝組織缺血－再灌注損傷，以及門(mén)靜脈系統(tǒng)瘀血和腸道細(xì)菌易位的風(fēng)險(xiǎn)，而半肝血流阻斷術(shù)則可有效保證健側(cè)肝臟血流，保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，極大降低再灌注損傷的風(fēng)險(xiǎn)。陳永衛(wèi)等［1］也贊同此觀點(diǎn)，但同時(shí)發(fā)現(xiàn)由于該方案操作難度較大，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，會(huì)造成術(shù)中肝斷面出血量大和術(shù)后膽漏的風(fēng)險(xiǎn)。選擇性出入肝血流阻斷術(shù)是新近應(yīng)用于臨床的阻斷方案，具有肝門(mén)區(qū)動(dòng)靜脈血流栓塞完全、有效避免全身血流動(dòng)力學(xué)紊亂和防止大出血及空氣栓塞的優(yōu)勢(shì)［8］。國(guó)內(nèi)報(bào)道表明與Pringle法相比，應(yīng)用選擇性出入肝血流阻斷術(shù)可有效降低術(shù)中出血和輸血量，且降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［2］。本研究也發(fā)現(xiàn)在3種阻斷方案中，以Pringle法術(shù)中出血量最大，其次為半肝血流阻斷術(shù)，選擇性出入肝血流阻斷術(shù)則最少，僅為336.0±51.4 mL，同時(shí)3組血流阻斷時(shí)間差異不顯著。筆者認(rèn)為與Pringle法相比，選擇性出入肝血流阻斷術(shù)僅需夾閉1支或聯(lián)合夾閉幾支肝靜脈，而后再夾閉肝蒂［9］，因而對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，出血量降低。雖然半肝血流阻斷同樣具有較好的止血效果，但由于其在操作過(guò)程中需對(duì)血管進(jìn)行仔細(xì)辨別和分離，因而增加了手術(shù)時(shí)間，與選擇性出入肝血流阻斷術(shù)相比，也增大了出血量。從術(shù)后肝功能恢復(fù)情況分析，雖然3組術(shù)前功能指標(biāo)相近，但較其他兩種方案，選擇性出入肝血流阻斷術(shù)對(duì)患者全身和肝臟血流動(dòng)力學(xué)影響更小，術(shù)后對(duì)肝臟以及肺、腎及其他組織的影響較小，缺血－再灌注損傷較輕，因而患者的肝功能往往恢復(fù)較快，這與國(guó)內(nèi)目前研究結(jié)論基本一致［1，8］。

總之，3種血流阻斷方案在肝切除過(guò)程中各具特色，其中選擇性出入肝血流阻斷術(shù)更為安全、有效，更利于患者術(shù)后肝功能的恢復(fù)。由于本研究涉及病例數(shù)有限，因而尚需進(jìn)一步大樣本量研究驗(yàn)證。

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