益腎活血方治療糖尿病腎病30例

★ 朱毛 田甜 (永康市中醫院 浙江永康321300)

糖尿病腎病(DN)是糖尿病的重要并發癥之一。在美國，DN占慢性腎衰竭病因的第一位，其中45%的DN患者需接受腎臟替代治療［1］。雖然我國導致慢性腎衰竭的主要病因是原發性腎小球腎炎，但隨著糖尿病發病率的不斷升高，糖尿病腎病將成為終末期腎病的重要原因，因此延緩或阻止DN的發展，對改善病人的生活質量、減輕患者的經濟負擔至關重要。西醫針對DN的治療以控制血糖、血壓等對癥支持治療為主，缺乏特異性治療手段。中醫藥在DN的治療上有其優勢。我院對中醫藥治療糖尿病腎病的有效性及安全性進行了觀察總結，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例來源與選擇 本研究選取2012年10月～2013年6月在永康市中醫院就診的確診為糖尿病腎?、蟆羝?、中醫辨證為腎虛型的病人60例。其中Ⅲ期患者11例，Ⅳ期患者49例;男性26名、女性34名，年齡46～74歲;隨機分為對照組與觀察組，兩組各30例。其中對照組有男性12名、女性18名，平均年齡(55.36±6.18)歲(46～70歲)，包括Ⅲ期患者6例，Ⅳ期患者24例，合并高血壓患者28名，合并高血脂患者20名，二者均有者16名;觀察組有男性14名、女性16名，平均年齡(54.32±4.24)歲(50～74歲)，包括Ⅲ期患者5例，Ⅳ期患者25例，合并高血壓患者30名，合并高血脂患者18名，二者均有者15名。將兩組患者年齡、性別、病程等進行比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 參照1999年WHO糖尿病診斷標準(空腹血糖＞7.0mmol/L或餐后2小時血糖＞11.1mmol/L)及2005版《內科學》糖尿病腎病診斷及分期標準［2］:Ⅰ期:早期。腎肥厚——功能過高;Ⅱ期:無癥狀期。尿白蛋白排出正常，但存在腎小球病變(如基底膜增厚);Ⅲ期:腎病危險階段。特點是持續性并不斷增加尿白蛋白排出(微量白蛋白尿)，但無臨床蛋白尿;Ⅳ期:伴有臨床蛋白尿的糖尿病腎病;Ⅴ期:末期腎衰。排除合并感染、嚴重心臟病、糖尿病酮癥酸中毒、腦血管意外等患者。

2 方法

2.1 治療方法 兩組均給予飲食治療及降糖(胰島素或口服降糖藥)、降脂、控制血壓(如使用ACEI類藥物)，有酸中毒者口服碳酸氫鈉，避免使用腎毒性藥物等對癥支持治療。觀察組在對照組治療基礎上，服用益腎活血方。方藥組成:熟地，山茱萸，淮山藥，杜仲，黃芪，芡實，茯苓，澤瀉，丹參，川芎，大黃。濕熱較重者，加滑石、豬苓、梔子等;瘀血較重者，加地龍、桃仁、莪術等;陽虛者，加用附子、干姜、肉桂等。劑量因病加減，每日1劑，每劑水煎兩次，取汁200mL，每次100mL口服，每日2次。療程均為8周。

2.2 療效觀察指標及終止試驗標準 監測治療前后24 h尿蛋白、血尿素氮、肌酐的變化，同時監測ALT和AST，數據由本院檢驗科測得。試驗過程中出現不良反應、病情進行性惡化者，以及試驗過程中因患者依從性差不能繼續試驗者，可終止實驗。

2.3 統計方法 應用SSPS13.0軟件進行數據分析，計量資料用 t檢驗，計數資料用 χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

3 結果

2組均無病例脫失。

3.1 兩組治療前后24h尿蛋白定量比較 見表1。

表1 兩組治療前后24h尿蛋白定量比較(±s)

表1 兩組治療前后24h尿蛋白定量比較(±s)

組別 治療前(g) 治療后(g)2.83 ±0.52 0.92 ±0.23對照組 2.67 ±0.61 1.24 ±0.36 t值 1.09 4.10 P 值 P ＞0.05 P＜0.01觀察組

治療前兩組24h尿蛋白定量比較無顯著差異性(P＞0.05);治療后兩組24h尿蛋白定量與治療前比較均顯著下降(P＜0.01);治療后兩組間比較，觀察組較對照組下降明顯(P＜0.05)。

3.2 兩組治療前后血肌酐、尿素氮比較 見表2。

表2 兩組治療前后血肌酐、尿素氮比較(±s)

表2 兩組治療前后血肌酐、尿素氮比較(±s)

尿素氮(mmol/L)組別 血肌酐(μmol/L)治療前 治療后觀察組 268.73 ±21.36 216.14±18.72 28.73 ±2.42 20.64治療前 治療后±2.08對照組 278.42 ±22.42 252.26±20.12 27.63 ±2.17 19.89±2.10 t值 1.71 7.20 1.85 1.39 P 值 P ＞0.05 P ＜0.01 P ＞0.05 P＞0.05

治療前兩組血肌酐、尿素氮比較無顯著性差異(P＞0.05);治療后兩組血肌酐、尿素氮與治療前比較均顯著下降(P＜0.01);治療后兩組間比較，觀察組血肌酐較對照組明顯下降(P＜0.01)，血尿素氮較對照組未見明顯下降(P＞0.05)。

4 討論

糖尿病腎病屬于中醫“消渴之下消”、“水腫之陰水”范疇。“下消”病機為腎陰虧虛，開闔固攝失職，水谷精微隨小便排出，陰損日久，陰傷氣耗，陰損及陽，致陰陽俱虛，治療上應予益腎滋陰溫陽。大量臨床觀察及實驗研究認為，瘀血是貫穿糖尿病發病始終的病機，陽氣虧虛則血行無力，故在治療上運用活血化瘀之法［3］?！瓣幩倍啾孀C屬虛或虛實夾雜，病機為腎氣虧虛，蒸化失職，開闔不利，水液泛濫肌膚。治療上以扶正為主，健脾溫腎，同時活血化瘀利水亦為重要治療手段，正如《素問》所言:“平治于權衡，去菀陳莝……開鬼門，潔凈府?！保?］

糖尿病腎病早期腎氣虧虛，氣陰兩虛最為多見。至中期漸出現陽虛癥狀。隨病情發展陽虛加重［5］，益腎活血方即在此基礎上擬方:熟地滋陰益精填髓，黃芪益氣兼有利水消腫，共為君藥，以達益氣滋陰之效。山茱萸補益肝腎，收斂固澀，加強熟地滋陰之效，同時能生津止渴;淮山藥健脾益氣，調補脾胃，氣血生化有源，助黃芪益氣之功;杜仲功效補益肝腎，偏于補益腎陽，與熟地共用，達到“陽中求陰，陰陽雙補”之效;芡實益腎固精，可防精微物質從尿中排除，諸藥同為臣藥。茯苓、澤瀉健脾利尿消腫，同時結合“瘀血是貫穿糖尿病發病始終”這一病機加用丹參、川芎、大黃活血，共為佐藥?，F代藥理學研究亦證實，黃芪可通過下調Wnt4、β－catenin及 TGF－β1的表達，達到抑制糖尿病腎間質纖維化、降低蛋白尿及延緩腎功能進展［6］;熟地黃麥角甾苷通過抑制腎抗體與腎小球基底膜內固有抗原成分的結合，減少免疫復合物在腎小球基底膜的沉積，使腎功能得到改善［7］;丹參酮可降低 CRP、IL －6、TNF － α水平，具有抗炎/抗血小板聚集作用，可糾正DN患者高凝狀態，延緩糖尿病腎病進展［8］;川芎嗪可減少活性氧簇(ROS)的生成及脂質損傷，繼而減輕促纖維化因子TGF－β1的表達，抑制腎小球系膜細胞纖維化［9］，這些都為本方的有效性提供了現代藥理學理論依據。觀察結果也證實，本方臨床應用安全有效，可以為中醫藥治療糖尿病腎病提供臨床參考。

［1］J.Larry Jameson，Joseph Loscalzo.HARRISON，S Nephrology and Acid－Base Disorders［M］.北京:北京大學醫學出版社，2011:171.

［2］王吉耀.內科學［M］.北京:人民衛生出版社，2005:586.

［3］周仲瑛.中醫內科學［M］.北京:中國中醫藥出版社，2003:433.

［4］周仲瑛.中醫內科學［M］.北京:中國中醫藥出版社，2003:35.

［5］高繼寧，趙建平.孫郁芝腎病臨證經驗集［M］.北京:科學出版社，2011:234.

［6］鄧文超，方敬愛.黃芪對糖尿病腎病大鼠腎間質Wnt/β－catenin及TGF－β1信號通路表達的影響［J］.中國中西醫結合腎病雜志，2012，13(7):571 －574.

［7］熊玉蘭，王金華.熟地黃麥角甾苷對小鼠腎毒血清腎炎治療作用的研究［J］.世界科學技術:中醫藥現代化，2006，8(5):46 －48.

［8］李敬，蘇保林.丹參酮對糖尿病腎病患者凝血功能及炎癥因子的影響［J］.湖南中醫雜志，2013，29(17):48 －49.

［9］羅冬冬，汪大旺.川芎嗪對高糖狀態下大鼠腎小球系膜細胞氧化應激及TGF－β1表達的影響［J］.中國中西醫結合腎病雜志，2013，14(5):434 －435.