腹腔鏡下廣泛子宮切除+盆腔淋巴結清掃術與傳統開腹手術在早期子宮惡性腫瘤治療中的比較

楊菁 賀敏（等）

[摘要] 目的 對比分析腹腔鏡下廣泛子宮切除+盆腔淋巴結清掃術與傳統開腹手術治療子宮惡性腫瘤的近期效果及應用價值。 方法 對襄陽市中心醫院2010年6月～2013年3月收治的43例早期子宮惡性腫瘤患者進行腹腔鏡下廣泛性全子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術（腹腔鏡組），并和同期43例經腹行廣泛性全子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術的早期子宮惡性腫瘤患者（開腹組）進行對照，比較兩種術式的手術時間、術中出血量、清掃淋巴結數目、術中及術后并發癥等。 結果 與開腹組相比，43例腹腔鏡組的患者術中失血量少[（336.28±240.49）mL比（479.07±317.02）mL，P < 0.05]、清除淋巴結數目多[（18.95±3.87）個比（17.02±3.89）個，P < 0.05]、術后肛門排氣時間短[（1.43±0.40）d比（2.29±0.44）d，P < 0.05]、術后住院天數少[（9.63±1.93）d比（11.14±3.36）d，P < 0.05]以及輸血比例低[（16.28%）比（41.86%），P < 0.05]，差異有統計學意義；手術時間較開腹組長，但差異無統計學意義[（231.04±64.33）min比（209.30±45.07）min，P > 0.05]。 結論 在早期子宮惡性腫瘤的手術方式中，與傳統開腹手術相比，腹腔鏡組具有同樣的有效性和安全性，同時減少了術中出血量及術后并發癥，減少了手術創傷，縮短了住院時間，術后患者恢復快，為婦科惡性腫瘤應用微創手術治療提供了良好的應用前景。

[關鍵詞] 子宮惡性腫瘤；腹腔鏡手術；廣泛子宮切除；盆腔淋巴結清掃

[中圖分類號] R737.33 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）10（a）-0047-04

Comparison of laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy with traditional laparotomy for the treatment of early uterine malignancy

YANG Jing1 HE Min1 XING Hui2▲ LI Lin2 LI Xianxian2 ZHOU Min2

1.Reproductive Medicine Center， Renmin Hospital of Wuhan University， Hubei Province， Wuhan 430000， China； 2.Department of Obstetrics and Gynecology， Xiangyang Central Hospital， Hubei Province， Xiangyang 441021， China

[Abstract] Objective To compare the application value and efficacy of laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy with traditional laparotomy for the treatment of uterine malignancies. Methods From June 2010 to March 2013 in Xiangyang Central Hospital， 43 cases of patients with early uterine malignancy were scheduled for laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy （laparoscopic group） as treatment， at the same period 43 cases of patients with early uterine malignancy were recruited to be the laparotomy group who were given traditional laparotomy. The time of surgery， amount of bleeding， number of dissected pelvic lymph nodes， complication of intraoperative and postoperative of the two groups were compared. Results Compared with the laparotomy group， 43 patients in the laparoscopic group showed less intraoperative blood loss [（336.28±240.49） mL vs （479.07±317.02） mL， P < 0.05]， more remove lymph node number [（18.95±3.87） vs （17.02±3.89）， P < 0.05]， shorter postoperative anal exhaust time [（1.43±0.40） d vs （2.29±0.44） d， P < 0.05]， less postoperative hospital stay [（9.63±1.93） d vs （11.14±3.36） d， P < 0.05]， lower proportion of blood transfusion [（16.28%） vs （41.86%）， P < 0.05]， the differences were statistically significant； the longer operative time [（231.04±64.33） min vs （209.30±45.07） min， P > 0.05]， but the difference was not statistically significant. Conclusion The study compares the therapeutic efficacy of laparoscopic surgery and traditional laparotomy for the early uterine malignancy， finds that the laparoscopic surgery has the same efficacy and safety， while reducing the amount of bleeding， the postoperative complications and the surgical trauma， shorting the hospital stay， fasting the postoperative recovery， thus provides a good prospect of micro invasive surgery for the gynecological malignancices.

[Key words] Uterine malignancy； Laparoscopic surgery； Hysterectomy； Pelvic lymphyadenectomy

子宮惡性腫瘤是嚴重危害婦女健康的疾病之一，目前治療方案以放療和手術治療為主，廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結清掃和腹主動脈旁淋巴結清掃術仍是治療早期子宮惡性腫瘤的標準術式，但是傳統開腹手術具有創傷大、恢復時間長等缺點。近年來腹腔鏡手術廣泛應用于臨床，其具有創傷小、切口美觀、術中出血少、術后恢復快、住院時間短、術后近期生存質量好等一系列優勢[1-2]，進而有替代傳統開腹手術的趨勢。已經有文獻報道[3]在治療子宮惡性腫瘤中，腹腔鏡手術是安全可行的，但是該術式手術難度大，對術者手術技能要求高，初學者學習曲線長[4]，手術根治效果及術后遠期療效仍存有爭議。

1 對象與方法

1.1 對象

2010年6月～2013年3月襄陽市中心醫院對43例有明確適應證的早期子宮惡性腫瘤患者在自愿的情況下實施了腹腔鏡下廣泛性全子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術（腹腔鏡組），并以同期的43例開腹行廣泛性全子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術的早期子宮惡性腫瘤患者（開腹組）作為對照。兩種術式中對需要保留卵巢的患者均保留患者的卵巢并同時行卵巢移位術（卵巢固定在髂凹結腸旁）。所有病例均按FIGO 2000標準進行分期，術前均經宮頸活檢或子宮內膜分段診刮病理學證實。所有入組的患者均經過襄陽市中心醫院倫理委員會同意批準，得到患者的知情同意并同時簽署相關知情同意書。

1.2 手術方法

1.2.1 腹腔鏡組 行腹腔鏡下廣泛全子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術+陰道延長術。常規體位準備：一探：臀部探出床緣10～15 cm；二展：兩腿外展70°～90°；三傾斜：頭低臀高傾斜20°～30°，大腿與軀體傾斜夾角10°～15°，軀體向清掃側傾斜15°～20°。形成人工氣腹后，共穿刺4個穿刺孔進腹（左右側腹部，高低根據術者的操作習慣），手術范圍要求切除子宮主韌帶、子宮骶骨韌帶及陰道上段≥3 cm（分離膀胱宮頸韌帶時游離膀胱于宮頸外口≥4 cm，充分分離直腸陰道間隙，推開直腸，子宮骶骨韌帶切斷≥3 cm，充分離斷膀胱側韌帶，才能夠切除3 cm以上的主韌帶），從子宮動脈斷端處開始離斷輸尿管前結締組織，游離宮頸處的輸尿管段。需保留卵巢的患者將固有韌帶切除，游離骨盆漏斗韌帶、卵巢，把卵巢固定在髂凹結腸旁并用鈦夾標記。行盆腔淋巴結清掃術時，充分切開后腹膜，暴露髂總血管，充分暴露輸尿管，使用間隙分離、鞘內切割、細致凝固的方法打開血管鞘膜和髂外血管之間的間隙，從遠近兩端向中間清掃，從右向左，從易到難，自上而下，依次清掃出髂總、髂外、腹股溝及腹股溝深淋巴結，髂內、閉孔及閉孔深淋巴結，并依次從套管中取出，閉孔淋巴結則從陰道殘端處隨子宮一起取出。在手術過程中如有滲血不止用紗布條壓迫10～15 min，需要電凝止血時邊吸邊凝。兩側角部“8”字縫合后連續鎖邊縫合陰道殘端，然后用1-0合成線間斷縫合子宮膀胱腹膜返折、陰道斷端及子宮直腸腹膜返折以延長陰道，最后盆腔放置引流管1根。

1.2.2 開腹組 選擇下腹部正中切口，下緣達恥骨聯合上緣，上緣繞臍左上4 cm，按照標準術式行開腹宮頸癌或子宮內膜癌根治術。術后宮頸癌在兩閉孔窩各放引流管1根，固定于大陰唇。子宮內膜癌根據術中情況決定是否放置引流管。

1.3 觀察指標

記錄手術時間、術中并發癥，估算術中出血量，根據病理檢查結果登記病理類型、淋巴結清除數目、淋巴結轉移情況、陰道殘端和宮旁有無受累，觀察術后肛門排氣時間、術后住院時間及手術并發癥等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般情況比較

兩組患者均為子宮惡性腫瘤Ⅰ～Ⅱ期患者，兩組一般資料比較，除開腹組宮頸癌Ⅱ期患者較多，與腹腔鏡組比較，差異有統計學意義（P < 0.05）外，其他資料差異均無統計學意義（P > 0.05），見表1。

2.2 兩組術中、術后情況比較

43例腹腔鏡組患者均在腹腔鏡下成功完成手術，無一例中轉開腹。與開腹組相比較，腹腔鏡組術中失血量少、輸血比例少、清除淋巴結數目較多，差異均有統計學意義（P < 0.05）；腹腔鏡組手術時間較開腹稍長，但差異無統計學意義（P > 0.05）；兩組術后病檢中各發現3例淋巴結轉移，宮旁切緣及陰道殘端均無癌細胞浸潤。見表2。

與開腹組比較，43例腹腔鏡組患者術后肛門排氣時間早，術后并發癥少，術后住院時間短，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。兩組術后均有1例發生淋巴囊腫，1例發生下肢靜脈血栓，另開腹組有5例出現腹部切口感染，1例出現輸尿管瘺。見表2。

2.3 兩組術后隨訪

所有患者均為無瘤生存，嚴格隨訪，由于隨訪時間短，暫未發現有失訪及死亡病例，未進行生存時間分析，遠期療效需進一步追蹤。

3 討論

婦科惡性腫瘤一直是威脅女性生命的重大疾病之一，目前治療仍以放射治療和手術治療為主。在子宮惡性腫瘤的治療方法中，與單純的根治性放射治療相比，手術治療不但可以降低患者的病死率，延長生存期，減少腫瘤復發，而且還可以提高患者的術后生活質量。隨著微創技術在外科手術中的應用，腹腔鏡手術在婦科疾病的治療中已得到了廣泛使用，有很多文獻[5]報道該術式優點明顯，可達到甚至超過開腹手術效果，與傳統的開腹手術比較，腹腔鏡手術具有創傷小、切口美觀、術中出血少、術后恢復快、住院時間短、術后近期生存質量好等優點，在良性疾病的手術治療中，腔鏡技術已漸漸取代了傳統的開腹手術。近幾年，微創手術治療早期子宮惡性腫瘤已經成為一種發展趨勢，但其手術難度大、手術復雜、對術者手術技能要求高、初學者學習曲線長，因此在日常的臨床工作中并未在基層醫院得到普及。

本研究顯示，于襄陽市中心醫院婦產科開展腹腔鏡手術治療子宮惡性腫瘤43例患者中，無一例中轉開腹，兩組總體手術時間比較，差異無統計學意義[（231.04±64.33）min比（209.30±45.07）min，P > 0.05]，腹腔鏡組前23例患者手術時間長于開腹組，而后20例隨著術者對該術式的不斷熟練，手術時間呈下降趨勢，和沈怡等[6]報道的217.7 min相當，比Ramierz等[7]報道的318.5 min縮短了將近90 min。這與襄陽市中心醫院從開展手術以來即選用超聲刀和雙極電凝有關，超聲刀兼具分離、凝固及切割的功能，明顯的提高了手術質量，減少了術中出血量，也縮短了手術學習曲線的時間。

Schlaerth等[8]闡述：手術范圍是否充分以及盆腔淋巴結是否徹底清除是評價子宮惡性腫瘤患者手術效果的兩個指標。在本研究43例腹腔鏡患者中，病檢結果提示：子宮主韌帶、子宮骶骨韌帶及陰道上段的切除范圍均≥3cm，且個別患者切除范圍比開腹組更廣泛，這充分體現了腹腔鏡的放大和內窺作用；另外，在腹腔鏡手術時主要用超聲刀進行凝切，避免了開腹時所用的絲線結扎所留的間隙，可以加大手術切除范圍。由于腹腔鏡的放大和內窺作用，暴露充分，使得手術視野開闊，尤其體現在清掃閉孔淋巴結時，最終腹腔鏡組清除淋巴結數目較開腹組多且差異有統計學意義[（18.95±3.87）個比（17.02±3.89）個，P < 0.05]。

評價一個手術的效果，術后的恢復也很重要。隨著生物醫學模式的改變，FDA建議，生存質量應作為評價所有新的腫瘤治療方法的第2項標準。因此，術后的并發癥以及術后的生存質量也是評價手術成功的指標。顏笑健等[9]已經證實腹腔鏡組的生存質量優于開腹組。另有研究發現[10]，腹腔鏡組術中并發癥較開腹組明顯減少。本研究證實，腹腔鏡組術中未出現并發癥，術后并發癥少于開腹組，主要體現在切口愈合方面，開腹手術創傷大、手術暴露時間長、術中失血較多等對術后切口愈合都有一定的影響；在處理輸尿管周圍纖維結締組織時，傳統手術的絲線縫扎對輸尿管瘺有一定的影響，而腹腔鏡手術可以避免這一點。由于本研究宮頸癌術后的患者均留置尿管在3周以上，所以關于術后膀胱功能的恢復，本研究未做詳細的統計，然而近幾年隨著保留盆腔植物神經的子宮根治性手術的開展[11-13]，這一難題有望攻克，腹腔鏡較開腹手術能更清晰、更精確地辨認和分離盆腔神經，在保留植物神經方面亦有很大的優勢。

關于兩種術式對患者的長期預后的影響，已經有報道[14]提示，腹腔鏡手術的患者無瘤生存期比開腹手術要長，和腹腔鏡手術能清晰精確的分辨解剖結構有很大關系。本研究因隨訪時間較短，未進行該方面觀察，望今后學者進行更多相關的多中心、大樣本的臨床試驗。

綜上所述，對于早期子宮惡性腫瘤，采用腹腔鏡手術能達到開腹手術一樣的手術效果，但腹腔鏡手術具有切口美觀、術中創傷小、術中出血少、術后恢復快、住院時間短、并發癥少、術后近期生存質量好等一系列優勢，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2014-04-03 本文編輯：程 銘）