重視神經病學教學中臨床基礎能力的培養

馬建華++杜磊++努爾比亞++張小寧

摘 要：隨著新技術新方法日益發展，其對于神經病學的疾病診斷十分有益。但神經病學教學中仍需要注重基本理論知識、臨床基本技能、病歷書寫能力和臨床思維能力等臨床基礎能力的培養，這些臨床基礎能力具有重要的意義。

關鍵詞：神經病學 教學 臨床基礎能力培養

中圖分類號：G642.0 文獻標識碼：A 文章編號：1674-098X（2014）07（c）-0110-02

神經病學是一門臨床二級學科，具有疾病的復雜性、癥狀的廣泛性、診斷的依賴性和疾病的難治性等特性[1]。近年來隨著相關科學神經生物學、分子生物學、神經影像學等的發展，各種先進的輔助檢查方法供臨床醫生選擇，例如CT、MRI、DSA等先進技術，對于神經病學的疾病診斷十分有益。與此同時學生們往往會產生過度依賴這些輔助檢查而忽視臨床基本技能的傾向。但任何一種輔助檢查都是不能替代基本的臨床診斷方法。所以重視神經病學教學中對醫學生的臨床基礎能力的培養是具有重要的意義。該文談談就此方面的幾點體會，供大家討論與參考。

1 注重基本理論知識的培養

醫學生臨床實習的學習是將醫學基本理論知識和臨床診療實踐緊密結合的一個學習過程，而具有扎實的基本理論知識是臨床的一大基石?；A理論知識深厚，專業知識扎實是一個合格臨床醫師的必備條件。神經病學往往因為涉及到許多的神經解剖等方面的知識，學生如果不能很好的理解解剖知識，那么對于神經病學的學習是不易理解和接收。在這過程為了更好的幫助學生理解與記憶，我們一方面利用講座的形式，將豐富的圖像和動態的畫面結合起來，清晰地向學生展示并理解記憶。例如：神經系統定位診斷中感覺系統的定位講解，單純地理論講解感覺傳導通路解剖知識，學生可能不容易理解記憶，我們將感覺傳導通路制作成動畫，將靜態與動態相結合，將三級傳導通路逐一顯示，再加之講解，使學生一目了然，從而在損傷不同的傳導部位會產生相應的癥狀與體征，為神經病學的定位診斷打下牢固的基礎。結合臨床病例分析時候，學生們回憶到動態的圖解就能自己逐步推理出每一步的定位診斷。另一方面，在學生臨床實習過程中，每涉及到一個病例時都老師都需要將其基礎理論知識系統化地貫穿到病例診治過程中，以提問、自訴或者學生之間相互完善等形式反反復復的強化，做得在較短的時間內強化理論知識的目的。

2 注重臨床基本技能的培訓

臨床基礎的訓練對于剛剛進入臨床的實習生尤為重要。其中最為基礎和重要之一的是體格檢查。在現代技術日益發展的今天，學生往往產生過度依賴大型設備如CT、MRI等檢查，而這些輔助檢查是基于神經定位基礎上的。只有通過基礎的神經系統查體，才能有了定位診斷基礎，才能進一步合理利用現代設備，同時也減少給患者不必要的過度檢查?；镜纳窠浵到y體格檢查對疾病的定位及定性有十分重要的意義，是現代診斷設備不可取代的。在神經病學的學習中，神經系統的體格檢查尤為重要。學生們往往已經熟悉心肺腹查體即望、觸、叩、聽，而神經系統檢查不同于內科檢查，它比較系統地對顱神經、運動系統、感覺系統、反射、自主神經系統等各個部分的功能進行檢查。多數實習生在神經內科實習時感到神經系統檢查方法比較復雜，更無法了解臨床意義。這就要求必須首先要熟記神經系統查體的內容，正確使用神經系統常用的各種查體工具并且熟練掌握查體方法。同時神經病學的診斷重點在于定位、定性診斷。而定位診斷就首先要依賴與神經系統查體。因此，帶教老師應該在實習的開始通過講述、演示等方法使學生牢固地掌握神經系統查體的方法，為實習學生的進一步學習奠定基礎。在這過程中要培養學生規范化的手法、細心認真的態度。例如：巴彬氏征，如何去檢查，如何判斷陽性、陰性或可疑陽性，在查體中要注意左右對比。同樣感覺系統的檢查，一定要做到左右對比、上下對比甚至交叉對比，除外因患者主觀感覺而錯誤地判斷。肌張力的檢查前提一定是患者需要放松，否則查體的結果完全相反。讓學生們在掌握基本的神經系統查體的方法基礎上，還需要熟悉每一體征陽性或陰性的臨床意義，這樣才能做出正確的定位診斷。

3 重視病史采集和病歷書寫能力的培養

在病史采集方面，對主訴和現病史的詢問中應注重神經科疾病的特殊性，需要注意詳細、客觀和準確地反應病史特點。例如腦梗死患者，仔細詢問發病誘因：安靜狀態還是活動狀態；起病的時間：晨起發現某側肢體不能活動，什么時候入睡，中間有無起夜，起夜時候肢體是否正常，以便決定疾病發生時間決定患者是否在溶栓時間窗內等等，這些對疾病的診斷和治療有很大的幫助。病歷既是醫療質量和學術水平的反映，也是醫療、教學、科研工作的基本資料。書寫完整而規范的病歷是臨床醫生的一項重要基本功，是作為醫生診治病人過程中既能體現醫師的醫學基礎理論水平，又反映了對神經病學專業知識的應用能力。實習生在神經病學臨床帶教過程中，應該端正實習生的態度，正確認識病歷書寫的重要性；防止學生產生重臨床操作輕病歷文字書寫的傾向。也要防止學生過度依賴電子化病歷中一味的拷貝。在訓練學生書寫病歷的能力時候要注意內容真實、格式規范、描述準確、精煉、書寫全面。病歷的書寫是基本功，所以對于剛剛踏入臨床的實習生我們帶教老師一定要嚴格要求，培養嚴肅認真的態度。語言表達要規范、條理清楚、簡明扼要，不能隨意涂改[2]。

4 注重臨床思維能力的培養

由于神經內科見習期比較短，掌握基本理論知識與臨床技能后學生很難在短時間內熟悉定性定位診斷，進而去分析疾病的病因、診斷與治療。所以需要我們培養學生養成良好的臨床思維方法。一方面我們重點是通過教學查房形式進行，主要是對典型病例進行集中分析，根據疾病的癥狀和體征，結合解剖等知識進行定位定性診斷，幫助學生認識該病的病因和發病機理。查房時由教師示范正確的詢問病史和詳細的體格檢查方法，然后詳細討論此病的病因、發病機制、臨床表現、診斷、鑒別診斷的方法和治療措施。最后穿插相應的科學發現史和最新的研究成果、治療手段，做到讓學生將疾病的基本診治與新進展相結合，也調動學生的學習積極性。做到理論知識知識與臨床實踐相結合，激發了實習醫生的學習興趣及熱情，加深對神經系統疾病的基本診治的臨床思維的認識。教師通過對典型病例的分析，培養學生的臨床思維，培養學生在實踐環節中處理具體問題的能力。

另一方面通過積極組織學生參與小講座，讓學生自己制作PPT形式匯報典型病例或疑難病歷，提出其自己的分析診斷以及難點等，而后學生之間自主發言互相討論，討論時變“一言堂”為“大家秀”。使學生思維充分發揮，取長補短，最后由教師總結。這樣的形式很大程度上幫助學生開放思維，拓展學習思路，激發學習興趣，提高學習效率，對于神經系統疾病有更深層次的理解。

醫學的實踐性及其復雜性要求醫學教育在重視理論知識培養的同時，更加注重學生臨床技能的培養，正如培根所說，知識并不給人以使用知識的本領，運用知識是一種知識以外的智能，是通過觀察體會才能得到，知識不經過實踐、思考就不能成為智能[3]。總之，在新知識和新技術日益更新發展的今天，神經病學臨床教學的要求越來越高，但重視神經病學教學中臨床基礎的訓練仍然是基本的要求。

參考文獻

[1] 賈建平.神經病學[M].6版.北京：人民衛生出版社，2008：1-2.

[2] 龔潔.神經病學臨床教學若干問題的研究與思考[J].醫學教育探索，2005，4（6）：398-400.

[3] 耿敏，周典，趙嘉蕓.臨床醫學碩士研究生臨床技能培養現狀調查分析[J].中國衛生事業管理，2013，299（5）：369-370.endprint