股骨近端鎖定解剖板治療老年股骨轉子周圍骨折

喬曉光++++++張雪華++++++曹雨++++++樊濤++++++孫貴耀++++++楊永合

[摘要] 目的 探討應用股骨近端鎖定解剖板治療老年股骨轉子周圍骨折的療效與特點。 方法 選擇2006年1月～2010年8月收治的56例老年股骨轉子周圍骨折病人應用股骨近端鎖定解剖板治療。于術后1、3、6、12個月復查，通過臨床檢查、攝X線片了解骨折愈合情況。同時與應用DHS治療的45例患者進行對比分析。 結果 LCP組56例全部獲得隨訪，時間平均9.4個月。骨折愈合時間平均5.3個月，未發生骨折不愈合、髖內翻、內固定失效等并發癥，隨訪期無死亡病例。兩組優良率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 股骨近端鎖定解剖板是治療老年股骨轉子周圍骨折的有效方法，有利于功能的早日恢復，降低病死率。

[關鍵詞] 股骨轉子；老年；骨折；解剖板；內固定

[中圖分類號] R683.4；R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）30-0133-03

股骨轉子周圍骨折是老年人常見的骨折，隨著社會的老齡化和人均壽命的延長及骨質疏松人數的增加，老年人發生髖部骨折的概率呈上升趨勢。早期的內固定手術治療可減少長期臥床所致的各種并發癥，降低病殘率及病死率。本文現對我院自2006年1月～2010年8月間采用股骨近端鎖定解剖板治療的老年股骨轉子周圍骨折并獲得完整隨訪的56例病例做初步總結，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分為兩組：LCP組56例，男21例，女35例，年齡62～93歲，平均78歲，股骨轉子間骨折48例，Evans Ⅰ型8例，Ⅱ型7例，Ⅲ型16例，Ⅳ型8例，Ⅴ型9例；轉子下骨折8例，Seinsheimer Ⅲ型3例，Ⅳ型5例。致傷原因：走路時摔倒49例，交通傷7例，其中合并脊柱骨折6例，骨盆環骨折3例，腕部骨折7例，并存內科疾病47例，占83.9%，其中糖尿病33例，心血管病37例，腦血管疾病45例，呼吸系統疾病26例，帕金森病3例，并存兩種以上內科疾病36例。DHS組45例，男15例，女30例，年齡60～77歲，平均69歲，Evans Ⅰ型11例，Ⅱ型9例，Ⅲ型13例，Ⅳ型12例。

1.2 手術方法

患者采用硬膜外麻醉，仰臥于骨科手術床，“C”型臂X線機下牽引復位骨折，復位滿意后，將傷肢固定于外展內旋位。取傷肢股骨近端外側切口，暴露股骨粗隆及股骨近端，不剝離骨膜，同時盡少剝離股外側肌，選擇合適長度的股骨近端鎖定解剖板，放置合適位置后，利用鋼板鎖定孔套筒向股骨頭、頸部穿入不同方向的導針4～5枚，應用“C”型臂X線機透視確認導針位置及深度合適，骨折正側位復位滿意，根據導針長度選擇相適應長度的鎖定螺釘打入股骨頭、頸部，股骨近端最少應用4枚螺釘固定股骨干，再次應用“C”型臂X線機透視證明骨折復位滿意，鋼板螺釘長度、位置合適、活動患肢證明骨折處固定牢固，沖洗傷口，置引流管，縫合傷口。

1.3 術后處理

術后常規應用抗生素預防感染，同時治療內科原發疾病，傷肢應用靜脈泵及全身應用抗凝藥物，預防深靜脈血栓。24～48 h取出引流管，行傷肢主動肌肉舒縮練習，活動踝關節，術后72 h可取半臥位，7 d可逐步屈伸髖、膝關節，12～14 d拆線，行傷肢非負重功能練習。

1.4 結果評估

術前、術中統計兩組的骨折類型、手術時間、術中出血量。術后隨訪12個月（平均9.4個月），每次隨訪均拍攝髖關節正側位X線片。根據髖Sander's 評分系統評定髖關節功能，評估骨折愈合時間及骨不愈合的發生率。

1.5 統計學方法

各組統計數據均采用SPSS13.0 進行分析。兩組計量資料三項指標采用分組t檢驗，率的比較采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 LCP組患者恢復情況

LCP組56例患者住院時間17～26 d，平均21.7 d。全部獲得隨訪，時間6～12個月，平均9.4個月。骨折愈合時間為3～6個月，平均5.3個月，未發生褥瘡、感染、關節僵直、髖內翻畸形、骨折不愈合、深靜脈血栓等并發癥。因早期在床上行非負重活動，未引起原發內科疾病加重，21例患者有不同程度肢體短縮1.0～2.0 cm，分別為Evans Ⅲ～Ⅳ型骨折，但臨床無跛行及行走痛等并發癥，隨訪期內無死亡病例。典型病例見圖1（髖關節X線檢查）。

2.2 兩組患者術中出血量、手術時間、骨折愈合時間比較

由于兩組方差不齊，三項指標采用兩獨立樣本t檢驗：兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），兩組術中出血量比較，差異有統計學意義（P<0.05），兩組骨折愈合時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.3 術后髖Sander's評分

術后半年，髖關節恢復情況采用髖Sander's 評分系統評定，綜合髖關節疼痛、行走步態、活動能力、日常活動和影像學評價，各項評分相加：55～60 分為優，45～54 分為良，<44 分為差。LCP組、DHS組的優良率分別為91.1%、84.4%。率的比較采用卡方檢驗：χ2=3.94，兩組優良率相比差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

股骨轉子周圍骨折包括轉子間骨折和轉子下骨折，屬于髖部骨折。國內外學者統計分析，90%髖部骨折的病例發生于65歲以上的老年人，傷后3個月內的病死率為16.7%[1]，根據北京積水潭醫院田偉等[2]統計結論，病人死亡原因大多是：患者年齡大，造成骨折的創傷嚴重，骨折后失血量大，傳統手術治療方法創傷較大等。傳統的治療方法為手術與非手術治療，而非手術治療目前已基本放棄使用。據Horowitz報告[3]，股骨轉子周圍骨折采用牽引治療死亡率達34.6%，而采用手術內固定治療死亡率僅17.5%。還有學者報告，行牽引治療20%以上的患者1年內死亡[4]。可見，堅強的內固定和患者早期活動被認為是標準的治療方法。endprint

目前臨床所選用的內固定方法有空心釘內固定，DHS、DCS系統內固定，Gamma釘，PFN髓內固定，股骨近端釘板系統內固定，每一種固定方法都能達到不同程度的早期固定效果，而又都存在不同程度的缺陷和應用局限。有些內固定對股骨粗隆外側皮質的強度及完整性要求較高，這就加大了手術難度和風險。陳述偉等[5]提出，對粉碎性骨折伴嚴重骨質疏松者，DHS和PFN應慎用。所以對于老年轉子周圍骨折，選擇內固定方法對手術的成功率、骨折愈合效果極為重要。盡管目前許多學者提出髓內固定[6]可提供堅強的固定，具有優良的力學分散效應，早期活動優勢，但Anglen等[7]的統計顯示，應用髓內釘固定的患者手術相關并發癥較多。近年來許多文獻報道應用股骨近端鎖定鋼板固定治療老年粗隆間骨折效果令人滿意。我們認為如果老年病人可耐受手術風險，應用股骨近端鎖定解剖板固定為較安全的選擇。

雖然DHS滑動螺釘裝置有很多優點， 如骨折端可控性加壓，手術時間短，但是不穩定的粉碎骨折中后方的皮質由于過度的滑動及螺釘的穿出， 經常發生術后移位。缺點主要有：（1）主釘較粗，影響股骨頸血運；（2）單螺釘固定無法防止旋轉；（3）滑動加壓機制可導致股骨頸變短，肢體畸形。DHS內固定手術創傷較大，抗旋轉作用較差，手術時間較長，尤其是老年合并有骨質疏松者應慎用DHS內固定。本組病人我們選用股骨近端鎖定解剖板，是因為它在治療老年骨質疏松骨折患者時有一定的優越性。首先它是MIPPO技術興起的一種內固定支架系統，因鋼板按股骨近端解剖特性而設計，既有良好的貼敷效果，又有堅強的支撐與固定效應，打入股骨頭頸部的螺釘是多方向的三維立體成角固定，在維持髖關節生理角度的同時，又為骨折提供堅強的固定。因為固定螺釘全為自攻螺釘，對正常骨質或疏松骨質均可提供足夠穩定的固定，尤其在疏松骨質內具有良好的把持力，螺釘松動率降低[8]。固定螺釘與鋼板的鎖定效應，為骨折端的穩定提供了良好的生物力學支持。在骨折愈合過程中，無論小轉子部是否完整及移位，均可提供較強的抗旋應力、壓應力、剪切應力作用。同時，因為鋼板可以不貼骨面，術中可不必暴露骨折線，不剝離骨膜，分離肌肉少，為骨折愈合提供了良好的生物學支持。

股骨轉子周圍骨折為老年人多發，多數患者合并嚴重的骨質疏松及其它內科疾病，骨折后因疼痛、臥床、護理困難等因素常誘發或加重原發病，從而大大增加了骨折后的病死率，使臨床治療增加了難度，手術風險加大。所以，對老年患者應采取積極的治療手段。有學者認為，對這類患者應爭取早期手術干預，盡可能縮短臥床時間，降低病死率和髖內翻發生[9、10]。無論采用何種內固定方法，都要遵循嚴格的規則，在應用鎖定解剖板時，應注意以下幾點：①盡量達到解剖復位，特別是小轉子移位明顯時，極易導致髖內翻畸形、復位丟失和繼發活動受限。②鋼板放置盡量偏后，這樣可以保持良好的貼敷以及維持前傾角度。③近端鎖定螺釘的選擇非常重要，鎖定螺釘太長或因骨折塊下陷而穿出，從而破壞髖關節面，引起疼痛及活動受限。螺釘太短，對股骨頭、頸部把持力不夠，移位風險增大。④鎖定螺釘為自攻螺釘，愈合過程中螺釘尖端可能會切割股骨頭、頸部。⑤鎖定螺釘位置不正確，導致螺釘頭部在鋼板上鎖定不全，釘頭變形，冷焊接或螺釘松動。⑥股骨遠端雙皮質鎖定螺釘數量不足，從而導致鋼板在股骨干上移位，特別是股骨內側支撐缺損時，導致復位丟失或內植物斷裂。這些問題提示我們在手術過程中，高質量的髖關節正側位影像非常重要和必要。

總之，良好的手術效果依賴于良好的內固定材料和熟練的手術技巧，同時，在實際工作中不斷總結經驗也是提高技術和改善效果的關鍵。隨著人口老齡化的增長，股骨轉子周圍骨折發生率越來越高。這些病例給臨床醫療帶來眾多難題，也為患者家庭和社會帶來巨大壓力。有效治療老年人骨折的關鍵是提高骨折愈合率，降低傷殘程度及病死率，最大限度地恢復肢體解剖結構和功能，從而提高老年人生活質量。所以，在實際工作中，根據骨折情況并兼顧各種因素，選擇適宜的內固定器械，行骨折理想復位及有效固定，將極大改善此類骨折的治療效果。

[參考文獻]

[1] 榮國威，王承武. 骨折[M]. 北京：人民衛生出版社，2004： 908-918.

[2] 田偉，賀良，危杰，等. 積水潭骨科教程[M]. 北京：北京大學醫學出版社，2005：113-133.

[3] 盧世璧，譯. 坎貝爾骨科手術學[M]. 第9版，濟南：山東科學技術出版社，2001：2132-2170.

[4] Moran CG，Wenn RT，Sikand M，et al. Early mortality after hip fracture：Is delay before surgery important[J]. J Bone Joint Surg（AM），2005，87（3）：483-489.

[5] 陳述偉，楊述華，楊超，等. 老年人股骨轉子周圍骨折的特點及手術方法的選擇[J]. 中國骨與關節損傷雜志，2007，22（4）：289.

[6] 李志國，邢更彥，趙斌，等. Gamma3 髓內釘治療老年股骨轉子間骨折圍手術期隱性失血的初步分析[J]. 中國骨與關節外科雜志，2012，5（3）：224-227.

[7] Anglen JO，Weinstein JN. Nail or plate fixation of intertrochanteric hip fracture： Changing pattern of practice. A review of the American Board of Orthopaedic Surgery Database[J]. J Bone Joint Surg（AM）， 2008，90（4）：700-707.

[8] Boileau P，Krishnan SO Tinsi L，et al. Tuberosity malposition ang migration： Reasons for poor outcomes after hemiarthroplasty for displaced fractures of the proximal humerus[J]. Shoulder Elbow Surg，2002，11（3）：401-412.

[9] Parker MJ，Gurusamy K. Modern methods of treating hip fracture[J]. Disabil Rehabil，2005，27：1045.

[10] 吳學元，馬巍，任國文，等. 鎖定加壓鋼板治療四肢骨折的臨床應用[J]. 中國骨與關節損傷雜志，2011，26（2）：169.

（收稿日期：2014-03-18）endprint

目前臨床所選用的內固定方法有空心釘內固定，DHS、DCS系統內固定，Gamma釘，PFN髓內固定，股骨近端釘板系統內固定，每一種固定方法都能達到不同程度的早期固定效果，而又都存在不同程度的缺陷和應用局限。有些內固定對股骨粗隆外側皮質的強度及完整性要求較高，這就加大了手術難度和風險。陳述偉等[5]提出，對粉碎性骨折伴嚴重骨質疏松者，DHS和PFN應慎用。所以對于老年轉子周圍骨折，選擇內固定方法對手術的成功率、骨折愈合效果極為重要。盡管目前許多學者提出髓內固定[6]可提供堅強的固定，具有優良的力學分散效應，早期活動優勢，但Anglen等[7]的統計顯示，應用髓內釘固定的患者手術相關并發癥較多。近年來許多文獻報道應用股骨近端鎖定鋼板固定治療老年粗隆間骨折效果令人滿意。我們認為如果老年病人可耐受手術風險，應用股骨近端鎖定解剖板固定為較安全的選擇。

雖然DHS滑動螺釘裝置有很多優點， 如骨折端可控性加壓，手術時間短，但是不穩定的粉碎骨折中后方的皮質由于過度的滑動及螺釘的穿出， 經常發生術后移位。缺點主要有：（1）主釘較粗，影響股骨頸血運；（2）單螺釘固定無法防止旋轉；（3）滑動加壓機制可導致股骨頸變短，肢體畸形。DHS內固定手術創傷較大，抗旋轉作用較差，手術時間較長，尤其是老年合并有骨質疏松者應慎用DHS內固定。本組病人我們選用股骨近端鎖定解剖板，是因為它在治療老年骨質疏松骨折患者時有一定的優越性。首先它是MIPPO技術興起的一種內固定支架系統，因鋼板按股骨近端解剖特性而設計，既有良好的貼敷效果，又有堅強的支撐與固定效應，打入股骨頭頸部的螺釘是多方向的三維立體成角固定，在維持髖關節生理角度的同時，又為骨折提供堅強的固定。因為固定螺釘全為自攻螺釘，對正常骨質或疏松骨質均可提供足夠穩定的固定，尤其在疏松骨質內具有良好的把持力，螺釘松動率降低[8]。固定螺釘與鋼板的鎖定效應，為骨折端的穩定提供了良好的生物力學支持。在骨折愈合過程中，無論小轉子部是否完整及移位，均可提供較強的抗旋應力、壓應力、剪切應力作用。同時，因為鋼板可以不貼骨面，術中可不必暴露骨折線，不剝離骨膜，分離肌肉少，為骨折愈合提供了良好的生物學支持。

股骨轉子周圍骨折為老年人多發，多數患者合并嚴重的骨質疏松及其它內科疾病，骨折后因疼痛、臥床、護理困難等因素常誘發或加重原發病，從而大大增加了骨折后的病死率，使臨床治療增加了難度，手術風險加大。所以，對老年患者應采取積極的治療手段。有學者認為，對這類患者應爭取早期手術干預，盡可能縮短臥床時間，降低病死率和髖內翻發生[9、10]。無論采用何種內固定方法，都要遵循嚴格的規則，在應用鎖定解剖板時，應注意以下幾點：①盡量達到解剖復位，特別是小轉子移位明顯時，極易導致髖內翻畸形、復位丟失和繼發活動受限。②鋼板放置盡量偏后，這樣可以保持良好的貼敷以及維持前傾角度。③近端鎖定螺釘的選擇非常重要，鎖定螺釘太長或因骨折塊下陷而穿出，從而破壞髖關節面，引起疼痛及活動受限。螺釘太短，對股骨頭、頸部把持力不夠，移位風險增大。④鎖定螺釘為自攻螺釘，愈合過程中螺釘尖端可能會切割股骨頭、頸部。⑤鎖定螺釘位置不正確，導致螺釘頭部在鋼板上鎖定不全，釘頭變形，冷焊接或螺釘松動。⑥股骨遠端雙皮質鎖定螺釘數量不足，從而導致鋼板在股骨干上移位，特別是股骨內側支撐缺損時，導致復位丟失或內植物斷裂。這些問題提示我們在手術過程中，高質量的髖關節正側位影像非常重要和必要。

總之，良好的手術效果依賴于良好的內固定材料和熟練的手術技巧，同時，在實際工作中不斷總結經驗也是提高技術和改善效果的關鍵。隨著人口老齡化的增長，股骨轉子周圍骨折發生率越來越高。這些病例給臨床醫療帶來眾多難題，也為患者家庭和社會帶來巨大壓力。有效治療老年人骨折的關鍵是提高骨折愈合率，降低傷殘程度及病死率，最大限度地恢復肢體解剖結構和功能，從而提高老年人生活質量。所以，在實際工作中，根據骨折情況并兼顧各種因素，選擇適宜的內固定器械，行骨折理想復位及有效固定，將極大改善此類骨折的治療效果。

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[10] 吳學元，馬巍，任國文，等. 鎖定加壓鋼板治療四肢骨折的臨床應用[J]. 中國骨與關節損傷雜志，2011，26（2）：169.

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目前臨床所選用的內固定方法有空心釘內固定，DHS、DCS系統內固定，Gamma釘，PFN髓內固定，股骨近端釘板系統內固定，每一種固定方法都能達到不同程度的早期固定效果，而又都存在不同程度的缺陷和應用局限。有些內固定對股骨粗隆外側皮質的強度及完整性要求較高，這就加大了手術難度和風險。陳述偉等[5]提出，對粉碎性骨折伴嚴重骨質疏松者，DHS和PFN應慎用。所以對于老年轉子周圍骨折，選擇內固定方法對手術的成功率、骨折愈合效果極為重要。盡管目前許多學者提出髓內固定[6]可提供堅強的固定，具有優良的力學分散效應，早期活動優勢，但Anglen等[7]的統計顯示，應用髓內釘固定的患者手術相關并發癥較多。近年來許多文獻報道應用股骨近端鎖定鋼板固定治療老年粗隆間骨折效果令人滿意。我們認為如果老年病人可耐受手術風險，應用股骨近端鎖定解剖板固定為較安全的選擇。

雖然DHS滑動螺釘裝置有很多優點， 如骨折端可控性加壓，手術時間短，但是不穩定的粉碎骨折中后方的皮質由于過度的滑動及螺釘的穿出， 經常發生術后移位。缺點主要有：（1）主釘較粗，影響股骨頸血運；（2）單螺釘固定無法防止旋轉；（3）滑動加壓機制可導致股骨頸變短，肢體畸形。DHS內固定手術創傷較大，抗旋轉作用較差，手術時間較長，尤其是老年合并有骨質疏松者應慎用DHS內固定。本組病人我們選用股骨近端鎖定解剖板，是因為它在治療老年骨質疏松骨折患者時有一定的優越性。首先它是MIPPO技術興起的一種內固定支架系統，因鋼板按股骨近端解剖特性而設計，既有良好的貼敷效果，又有堅強的支撐與固定效應，打入股骨頭頸部的螺釘是多方向的三維立體成角固定，在維持髖關節生理角度的同時，又為骨折提供堅強的固定。因為固定螺釘全為自攻螺釘，對正常骨質或疏松骨質均可提供足夠穩定的固定，尤其在疏松骨質內具有良好的把持力，螺釘松動率降低[8]。固定螺釘與鋼板的鎖定效應，為骨折端的穩定提供了良好的生物力學支持。在骨折愈合過程中，無論小轉子部是否完整及移位，均可提供較強的抗旋應力、壓應力、剪切應力作用。同時，因為鋼板可以不貼骨面，術中可不必暴露骨折線，不剝離骨膜，分離肌肉少，為骨折愈合提供了良好的生物學支持。

股骨轉子周圍骨折為老年人多發，多數患者合并嚴重的骨質疏松及其它內科疾病，骨折后因疼痛、臥床、護理困難等因素常誘發或加重原發病，從而大大增加了骨折后的病死率，使臨床治療增加了難度，手術風險加大。所以，對老年患者應采取積極的治療手段。有學者認為，對這類患者應爭取早期手術干預，盡可能縮短臥床時間，降低病死率和髖內翻發生[9、10]。無論采用何種內固定方法，都要遵循嚴格的規則，在應用鎖定解剖板時，應注意以下幾點：①盡量達到解剖復位，特別是小轉子移位明顯時，極易導致髖內翻畸形、復位丟失和繼發活動受限。②鋼板放置盡量偏后，這樣可以保持良好的貼敷以及維持前傾角度。③近端鎖定螺釘的選擇非常重要，鎖定螺釘太長或因骨折塊下陷而穿出，從而破壞髖關節面，引起疼痛及活動受限。螺釘太短，對股骨頭、頸部把持力不夠，移位風險增大。④鎖定螺釘為自攻螺釘，愈合過程中螺釘尖端可能會切割股骨頭、頸部。⑤鎖定螺釘位置不正確，導致螺釘頭部在鋼板上鎖定不全，釘頭變形，冷焊接或螺釘松動。⑥股骨遠端雙皮質鎖定螺釘數量不足，從而導致鋼板在股骨干上移位，特別是股骨內側支撐缺損時，導致復位丟失或內植物斷裂。這些問題提示我們在手術過程中，高質量的髖關節正側位影像非常重要和必要。

總之，良好的手術效果依賴于良好的內固定材料和熟練的手術技巧，同時，在實際工作中不斷總結經驗也是提高技術和改善效果的關鍵。隨著人口老齡化的增長，股骨轉子周圍骨折發生率越來越高。這些病例給臨床醫療帶來眾多難題，也為患者家庭和社會帶來巨大壓力。有效治療老年人骨折的關鍵是提高骨折愈合率，降低傷殘程度及病死率，最大限度地恢復肢體解剖結構和功能，從而提高老年人生活質量。所以，在實際工作中，根據骨折情況并兼顧各種因素，選擇適宜的內固定器械，行骨折理想復位及有效固定，將極大改善此類骨折的治療效果。

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[8] Boileau P，Krishnan SO Tinsi L，et al. Tuberosity malposition ang migration： Reasons for poor outcomes after hemiarthroplasty for displaced fractures of the proximal humerus[J]. Shoulder Elbow Surg，2002，11（3）：401-412.

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