B超引導下低負壓吸刮術治療早期孕8周前孕囊型剖宮產瘢痕妊娠的臨床研究

吳書儀

[摘要] 目的 分析B超引導下低負壓吸刮術治療早期（孕8周前）孕囊型剖宮產瘢痕妊娠的臨床療效。方法 選擇<孕8周，瘢痕肌層厚度≥3 mm的孕囊型剖宮產瘢痕妊娠患者44例，隨機分入A、B治療組進行治療。A組：MTX治療同期行B超引導下低負壓吸刮術，B組：MTX治療后血HCG明顯下降接近正常后B超引導下低負壓吸刮術。觀察治療成功率、住院時間、手術出血量、并發癥、子宮恢復正常及月經復潮時間等。 結果 A組手術成功率95%，B組手術成功率91%。兩組手術成功率、術中出血量、局部血腫形成率、術后月經復潮時間、子宮恢復正常時間比較差異無統計學意義。A組術前HCG值明顯高于B組，住院天數明顯少于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 B超引導下低負壓吸刮術是孕8周前，瘢痕肌層厚度》3 mm的孕囊型剖宮產瘢痕妊娠有效、不良反應小且不影響生育功能的治療方法，手術成功率與術前血HCG值無明顯相關性。

[關鍵詞] 剖宮產瘢痕妊娠；吸刮術；人絨毛膜促性腺激素

[中圖分類號] R4：R714 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）05（a）-0007-03

[Abstract] Objective To study the efficacy of B ultrasound guided low negative pressure suction curettage in the treatment of early （less than 8 weeks of gestation） gestational sac type of cesarean scar pregnancy. Methods 44 cases of gestational sac type of cesarean scar pregnancy patients with the gestation of less than 8 weeks and scar muscle thickness ≥3mm were selected and divided into group A and group B for treatment. Group A： MTX treatment was given to Group A， and over the same period， B ultrasound guided low negative pressure suction curettage was also given to them for treatment. Group B： When the level of HCG of the patients in group B declined significantly and was close to the normal level after the treatment of MTX， B ultrasound guided low negative pressure suction curettage was given to them for treatment. The clinical efficacy， hospitalization time， intraoperative blood loss， complications， the time for uterus returning to normal， menstruation recovery time of two groups of patients were observed. Results The total effective rate of group A was higher than that of group B（95% vs 91%）. There was no significantly differences between two groups in the clinical efficacy， intraoperative blood loss， local hematoma formation rate， postoperative menstruation recovery time， the time for uterus returning to normal. The HCG value of group A was significantly higher than that of group B before the operation， and the hospitalization time was much less than that of the group B， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion For gestational sac type of cesarean scar pregnancy patients with the gestation of less than 8 weeks and scar muscle thickness ≥3mm， B ultrasound guided low negative pressure suction curettage is effective with less complications and does not affect the reproductive function. The success rate of the operation has no significant correlation with preoperative HCG value.

[Key words] Cesarean scar pregnancy； Suction curettage； Human chorionic gonadotropin

剖宮產瘢痕妊娠（cesarean scars pregnancy CSP）指胚胎著床的部位是子宮下段前壁剖宮產瘢痕處，是剖宮產遠期并發癥之一，是一種特殊類型的異位妊娠[1]，因其臨床表現缺乏明顯特異性，易誤診誤治。目前，隨著剖宮產率的上升，CSP的發病率也在不斷增加，其危險性在于誤診早期妊娠行人工流產發生術中大出血或子宮損傷可能性及自然破裂而引起致命性出血，甚至危及患者生命。目前尚無標準治療方案，多采用MTX保守治療和子宮動脈栓塞，也可行開腹或腹腔鏡下或經陰道[2]瘢痕（包括孕囊）楔形切除術，部分以子宮切除為結局。隨著血β-HCG 測定的靈敏度增強，彩色多普勒陰道超聲檢查廣泛應用及早期診斷技術的提高以及醫生對CSP的高度警惕，大多數CSP得以早期診斷，為保守性治療提供了條件。CSP的治療原則是在保障患者生命安全的情況下盡量保留患者生育功能。如何提高保守性治療的成功率，尋找高效、不良反應小且不影響生育功能的治療方法非常重要。為分析B超引導下低負壓吸刮術治療早期（孕8周前）孕囊型剖宮產瘢痕妊娠的臨床療效，該研究2011年1月—2012年12月間擬對孕8周前的胎囊型CSP采用B超引導下低負壓吸刮術治療，分析該方法的可行性及適用條件。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇入住該院，孕周<孕8周，經陰道超聲多普勒確診并檢測瘢痕肌層厚度≥3 mm的孕囊型CSP患者44例（n=44），生命征平穩，無明顯腹痛及陰道出血。隨機分為A、B兩組。兩組臨床資料比較，見表1。

表1 A、B兩組患者年齡、既征人工流產次數、剖宮產次數比較（x±s）

[組別＼&年齡（歲）＼&既往人工流產（次）＼&剖宮產（次）＼&A（n=22）

B（n=22）

t值

P值＼&33.54±4.59

33.27±4.30

0.946

0.335＼&0.95±0.72

0.9±0.60

0.237

0.815＼&1.18±0.39

1.18±0.50

0.000

1.000＼&]

注：兩組年齡、既往人流次數、剖宮產次數差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

A組：MTX（1 mg/kg）肌注后當日或隔日行B超引導下低負壓吸刮術，B組：MTX（1 mg/kg）治療至血HCG明顯下降接近正常值后B超引導下低負壓吸引術。 手術操作方法：B超引導下明確子宮位置及子宮下段瘢痕孕囊位置；探針探明宮深后擴張宮頸；用6號吸管，負壓為300～400 mmHg，不超過400 mmHg；在B超引導下先將吸管置于子宮下段瘢痕孕囊處，吸管側孔朝向孕囊，快速吸引干凈子宮下段瘢痕處孕囊；再將吸管輕輕送入宮底部，順時針或逆時針上下移動吸引宮腔1周，將宮腔蛻膜吸引干凈。宮頸注射促子宮收縮藥物。手術要求速度快，動作輕柔。

1.3 觀察指標

觀察A、B兩組手術成功率、術中出血量、住院天數、術前HCG值、術后月經復潮時間、局部血腫形成率及局部血腫吸收天數。

1.4 統計方法

使SPSS 19.0單樣本均值對比分析。計量資料均數±標準差（x±s）表示，A、B組計量資料采用配對t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

表2 A、B組手術成功率、局部血腫形成率分析[n（%）]

[組別＼&手術成功例數＼&局部血腫形成例數＼&A組（n=22）

B組（n=22）

χ2值

P值＼& 21（95）

20（91）

0.358a

0.500＼& 9（41）

9（41）

0.007a

0.577＼&]

A組手術成功率95%，B組手術成功率91%，成功率高。A組失敗1例，失敗原因：術后局部血腫較大，約5 cm×6 cm，行經陰道瘢痕妊娠病灶切除術。B組失敗2例，失敗原因：行MTX治療觀察HCG下降過程中突發陰道大出血急診行經腹瘢痕妊娠病灶切除術。兩組手術成功率、術中出血量、局部血腫形成率、術后月經復潮時間、子宮恢復正常時間比較差異無統計學意義。A組術前HCG值明顯高于B組，差異有統計學意義（P<0.05）；手術成功率與術前HCG值無明顯相關性。A組住院天數明顯少于B組，差異有統計學意義，見表1、2。

3 討論

該研究選擇孕8周前，瘢痕肌層厚度≥3 mm的孕囊型CSP行B超引導下低負壓吸刮術治療，獲得很高的成功率，術程出血均不多，且手術的成功率與術前患者血HCG值的高低無明顯相關性。目前多數學者根據陰道彩色多普勒超聲檢查，將CSP分成3型[3-6]：Ⅰ型：瘢痕處宮腔內孕囊存活型。Ⅱ型：瘢痕處肌層內孕囊型。Ⅲ型：包塊型或者類滋養細胞疾病型。該臨床研究選擇病例多為Ⅰ型。該研究發現B超引導下低負壓吸刮術治療孕囊型CSP的成功率與術前的HCG水平無關，而與孕周及疤痕肌層厚度有關，孕周小，疤痕肌層厚度≥3 mm的病例成功率高。

傳統的吸刮術治療CSP因其盲目性常致清宮過程大出血而行子宮動脈栓塞或開腹手術，甚至切除子宮，目前已少使用。有研究報導雙側子宮動脈化療栓塞聯合B超下請宮術保守治療[7]。但子宮動脈栓塞可引起子宮大面積壞死，術后下腹部疼痛，子宮附件感染，膀胱及直腸周圍組織壞死，卵巢功能早衰等并發癥[6]。有學者[8]認為對于CSP孕周≤7周，超聲提示病灶凸向子宮腔，病灶距子宮漿膜面的肌層厚度≥3.5 mm的患者，可選擇性的超聲/腹腔鏡監視下清宮，與該研究有相似之處。

該研究作者認為清宮造成大出血原因多是沒快速完全清空子宮前壁下段瘢痕處妊娠組織，造成不全流產，血管開放，瘢痕處肌層薄無法有效收縮止血，或因探宮不慎致瘢痕處損傷造成的。但B超引導下行低負壓吸刮術能有指引性的快速清空子宮下段瘢痕處妊娠物，子宮內妊娠物快速清空能促進有效子宮收縮，且有指引性的低負壓清宮不易出現子宮損傷。根據孕囊著床的特點，孕5周末胎盤循環初步建立，孕8周前胎盤絨毛具有發育不成熟，與子宮蛻膜聯系不牢固，胚胎絨毛易與底蛻膜分離的特點，且子宮下段瘢痕肌層厚度≥3 mm，子宮肌層連續性較好，能有效的子宮收縮止血。所以選擇孕8周前，疤痕肌層厚度≥3 mm的孕囊型CSP行B超引導下低負壓吸刮術治療術中出血少，手術成功率高，孕周越小，絨毛著床越淺，風險越低，子宮下段瘢痕處肌層越厚，成功率越高。有學者認為血HCG水平越低，絨毛活性越低，保守性手術的成功率越高，故術前使用殺胚藥物治療至血HCG水平降至低值才行手術治療。該研究發現術前血HCG值與保守性手術的成功率無明顯相關性[9]，術前不必多療程的殺胚治療，可盡量避免子宮動脈栓塞、多程MTX化療等帶來的不良反應，可縮短住院時間及減低住院費用。手術同期使用MTX（1 mg/kg）肌注1次，對瘢痕局部早期植入的絨毛組織能起到有效的殺滅作用，能避免術后持續性CSP，不需使用MTX多程治療。如果孕囊向瘢痕處肌層內生長形成凹陷，清空妊娠物后可見凹陷處被積血填充形成局部血腫，但如孕周小，瘢痕處肌層較厚，即使形成局部血腫亦不大，多數能1～3個月內自行吸收，未發現明顯感染。所以B超引導下低負壓吸刮術治療孕8周前，疤痕肌層厚度≥3 mm的孕囊型CSP是可行的。

目前臨床治療CSP的方法有多種，尚缺乏臨床指南，缺乏根據孕周、孕囊類型等條件指導治療方案的臨床依據，不同醫院對CSP患者治療方案的選擇往往為經驗性治療，可能導致過度治療、增加并發癥及后遺癥風險。故根據病情特點（如孕周、孕囊類型、瘢痕肌層厚度等）選擇個體化治療方案治療CSP是必要的。根據該研究的結果，CSP孕周越小，局部瘢痕肌層越厚，局部絨毛著床越淺，B超引導下低負壓吸刮術治療成功率高。故該院應對有剖宮產史的早孕婦保持高度警惕性，加強管理，孕5～7周時行陰道超聲多普勒檢查，早期發現CSP，早期治療，可提高保守性治療的成功率，減少手術創傷、藥物不良影響及醫療費用。

[參考文獻]

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[9] Jiang T，Lin G，Huang L，et al.Methotrexate therapy followed by suction curettage followed by Folery tamponade for caesarean scar pregnancy[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2011，156（2）：209-211.

（收稿日期：2014-01-16）