人工膝關節置換術對骨關節炎膝外翻畸形患者臨床癥狀改善效果分析

楊自龍　張秀陽

[摘要] 目的 對人工膝關節置換術改善骨關節炎患者膝外翻患者臨床癥狀效果探討。方法 臨床選取在該院2013年1月—2014年1月實施治療的骨關節炎膝外翻畸形患者68例，分兩組，其中一組實施粗隆間外展截骨術治療，為對照組；另外一組實施人工膝關節置換術治療，為觀察組。對其臨床資料進行回顧性分析。結果 兩組患者治療后，觀察組患者的FTA角（4.5±2.14）°要比對照組的（27.0±3.57）°明顯偏小，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者的KSS評分（88.7±2.38）分要比對照組的（28.9±5.95）分明顯偏高，差異有統計學意義（P<0.05）；該研究中觀察組患者臨床不良反應發生率為14.71%，低于對照組的20.59%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 人工膝關節置換術在骨關節炎膝外翻畸形患者中的應用，能夠對患者的臨床癥狀進行有效的改善，同時有助于減少患者治療不良反應的發生，值得在臨床中進行推廣使用。

[關鍵詞] 人工膝關節置換術；骨關節炎膝外翻畸形；臨床癥狀；改善效果

[中圖分類號] R682 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）07（c）-0062-03

人工膝關節置換術目前已經是骨關節炎膝外翻畸形患者臨床治療中的主要方法，手術成功的重點也就是在與正確截骨和軟組織平衡技術。這一技術在臨床中的應用非常廣泛，技術發展也足夠成熟。但是在采用人工膝關節置換術治療骨關節炎膝外翻畸形患者中，其手術依舊具有較大難度，特別是在對軟組織平衡方面，其具有較多爭議，因此加大人工膝關節置換術治療骨關節炎膝外翻畸形患者手術研究，也已經成為臨床骨科一個重要研究項目。為對人工膝關節置換術改善骨關節炎患者膝外翻患者臨床癥狀效果探討， 該研究對2013年1月—2014年1月該院收治的68例（68個膝關節）骨關節炎膝外翻畸形患者的臨床資料進行了統計分析，探討了人工膝關節置換術在改善骨關節炎膝外翻畸形患者關節活動度及膝外翻中的作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的68例（68個膝關節）骨關節炎膝外翻畸形患者，所有患者均表現為膝關節疼痛，膝關節外側關節間隙等是疼痛的主要部位；X線片表現均有一定程度的股脛關節外側間隙狹窄；股脛角外翻均在10°以上。其中男性患者31例，女性患者37例，年齡在56～80歲之間，平均年齡為（66.3±10.4）歲；股脛角在14°～36°之間，平均股脛角為（23.6±1.2）°，其中49例患者在20°及以上，19例患者在20°以下。將患者按照入院救贖分成兩組，每組34例，分別為對照組和觀察組，其中對照組患者男性患者16例，女性患者18例，年齡在56～78歲之間，平均年齡為（65.4±11.3）歲；股脛角在14°～36°之間，平均股脛角為（24.1±1.1）°，其中24例患者在20°及以上，10例患者在20°以下；觀察組患者男性患者15例，女性患者19例，年齡在57～80歲之間，平均年齡為（66.8±10.8）歲；股脛角在14°～36°之間，平均股脛角為（23.1±1.0）°，其中25例患者在20°及以上，9例患者在20°以下。兩組患者一般資料差異無統計學意義。

1.2 手術方法

對照組患者實施粗隆間外展截骨術，患者取側臥位，從股骨大轉子前上方經股骨大轉子向下縱形切口長約8～10 cm，逐層切開達股骨，剝離股骨轉子下骨膜。緊貼大轉子下緣鉆孔作截骨標記，使頂角約為45°，行倒V形截骨。大轉子前方適當分離，以能摸清股骨頭位置，然后從股骨頭大轉子處打入預制的鵝頭釘。遠折端充分外展，3枚螺釘固定。逐層縫合刀口。觀察組患者實施人工膝關節置換術，運用High-Flex 全膝關節假體（美國Zimmer公司）作為本研究患者的假體。從髕旁內側關節囊入路，運用常規方法定位膝關節并截骨，如果患者有屈膝攣縮，則依據實際情況將1～2 mm的截骨量適當添加到股骨遠端或脛骨近端。（1）股骨髁截骨：①如果患者的外翻畸形的外翻角度在20°以下，則在進行股骨遠端截骨時將外翻角度調整為5°，大多數外側髁在膝關節外翻畸形的作用下均具有不良的發育。如果股骨外髁顯著缺損，在應該在進行股骨遠端截骨時將外翻角度在原有基礎上增加2°，即7°；②依據髕骨脫位的程度對股骨前后髁進行截骨，為了對髕骨軌跡進行有效的改善，可以將假體的外旋角度適當增大；③增大股骨假體的外旋角度2°，即從3°～5°，為了對屈曲位的外翻畸形進行有效的改善，可以將外側后髁的截骨量減小到一定限度。（2）脛骨平臺截骨：脛骨平臺的外側在膝關節外翻畸形的作用下會具有嚴重的磨損，因此在測量和截骨的過程中應該將最低點設定在外側。如果患者的脛骨平臺外側具有嚴重的缺損，則在截骨時可以將基點設定在內側；如果患者的外側缺損在5 mm以下，則填充物可以是骨水泥；如果患者的外側缺損在5 mm以上，則可以進行自體骨移植。（3）軟組織松解：①在對所有患者進行常規暴露和截骨后，首先將股骨遠端及脛骨近端的外側骨贅清除掉，然后依據屈膝畸形程度對后關節囊進行相應的松解；②對膝外側間隙進行認真細致的檢查，如果伸直位緊張，則對膝后外側髂脛束及關節囊進行進一步的選擇性松解；如果屈曲位緊張，則對外側腘肌腱及副韌帶進行選擇性松解；③髕骨多處在膝關節外翻畸形的作用下會呈現脫位或伴脫位狀態，術后膝關節功能的恢復受到其松解情況的直接而深刻的影響。通常情況下首先進行贅骨切除術，然后再半弧形松解髕骨外緣軟組織，將髕骨周緣贅骨咬除掉。

1.3 術后處理及康復指導

術后1～2 d將引流管拔出，讓患者服用3～5 d的抗生素，以對感染進行有效的預防。同時對患者使用低分子肝素鈣，以對下肢深靜脈栓塞進行有效的預防；使用鎮痛藥，以為患者的功能鍛煉提供良好的前提條件。術后6 h開始讓患者進行直腿抬高等鍛煉，并對踝關節進行主動或被動的活動。術后3 d讓患者在CPM機的幫助下進行膝關節被動屈曲功能鍛煉，術后7 d讓患者在步行器的幫助下進行行走聯系。出院后術后1、3、6個月督促患者定期來院復查，每年1次。endprint

1.4 觀察指標

對所有患者進行4～28個月的隨訪，攝X線片對膝外翻角（FTA角）進行測定，同時對患者的膝關節活動度進行認真的檢查，并運用KSS評分和功能評分對其進行評分，分值越高表示患者的關節活動度越好。

1.5 統計方法

運用統計學軟件包SPSS21.0對上述數據進行分析，用（x±s）表示計量資料，用配對t檢驗治療前后比較計量資料，計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 治療后患者的FTA角、KSS評分和功能評分比較

兩組患者治療后，觀察組患者的FTA角要比對照組明顯偏小，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者的KSS評分要比對照組明顯偏高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

3.1 人工膝關節置換術在治療骨關節炎膝外翻畸形時應注意的問題及方法

在對膝外翻畸形進行處理的過程中運用全膝關節置換術需要給予以下兩個問題以充分的重視：①脛骨平臺外側缺損及股骨髁缺乏良好的發育；②膝外側結構攣縮極為復雜，包括膝外側副韌帶、后外側關節囊等。目前，臨床相關醫學學者在骨性問題的處理方面達成了一致的共識。主要方法為：進行股骨遠端截骨的過程中將磨具的股骨外翻角加大；進行股骨前髁截骨的過程中將外旋角度增大，依據是外翻的嚴重程度，通常情況下為3～6 d；進行脛骨平臺截骨的過程中切割時將基準設定在外側，如果患者的外側缺損在5 mm以下則將填充物設置為骨水泥，如果患者的外側缺損在5 mm以上則進行自體骨移植。

另外人工膝關節置換術后DVT發病率高，且由于DVT有不同類型，各類型癥狀體征也有所不同，大部分患者早期癥狀不明顯，易延誤治療，因此，臨床必須提高重視度，積極地采用先進的護理模式和方法，根據危險因素評估結果，綜合合理地運用各種預防及護理方法，以減低DVT的發生率，提高患者生活質量。人工髖膝關節置換術后下肢深靜脈血栓的預防和護理措施，主要就是實施預防性護理，其措施包括術前評估，術前對患者的下肢深靜脈血栓（LEDVT）相關因素進行評估，確定高危人群，重點予以預防；健康指導，術前對患者進行指導，特別是對高危人群，使患者了解一定的知識，便于其在術后對護理工作的配合；早期鍛煉，及早對患者進行局部的按摩，促進其下肢靜脈的回流，但如果患者有下肢靜脈血栓、靜脈炎病史及家族史者則不能進行按摩；用藥護理，適當對患者使用藥物護理，但要密切觀察患者有無出血傾向，實時監測患者的凝血功能及血小板計數情況，一旦出現異常情況要及時報告并進行處理；飲食護理，指導患者食用低脂高蛋白和高維生素、易消化的食物，患有高血壓等的患者還要指導低鹽飲食；交接班，術后48 h之內，對DVT高危患者，一定要嚴格進行床頭交接班，并詳細的記錄各種預防護理措施等，在藥物預防和機械預防方面，利伐沙班用于人工膝關節置換術后抗DVT的效果較好。

3.2 人工膝關節置換術在改善骨關節炎膝外翻畸形患者關節活動度及膝外翻中的作用

目前臨床還沒有統一膝外側軟組織松解的順序等。Krackow 等醫學學者研究表明，屈曲外側間隙的增加在對腘肌腱、腓腸肌外側頭等進行松解的作用下會比伸直外側間隙的增加大，同時膝外側副韌帶及腘肌腱復合體應該成為松解的起點，然后對外側關節囊進行松解，最后對髂脛束進行松解。而Miyasaka等醫學學者則表明，髂脛束應該是松解的起點，然后對外側關節囊進行松解，最后對膝外側副韌帶等進行松解。Whiteside通過臨床實踐表明，屈曲間隙外側緊張能夠在對膝外側副韌帶等進行松解的過程中得到有效的矯正，而伸直間隙外側緊張則能夠在對后外側關節囊等進行松解的過程中得到有效的矯正。該研究結果表明，兩組患者治療后，觀察組患者的FTA角要比對照組明顯偏小，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者的KSS評分要比對照組明顯偏高，差異有統計學意義（P<0.05）；該次研究中觀察組患者臨床不良反應發生率為14.71%，低于對照組的20.59%，差異有統計學意義（P<0.05）。石新成等在研究中稱人工膝關節置換術治療膝關節骨性關節炎其優良率可達到100%，能夠取得良好的臨床治療效果，和上述研究結果一致。關于在膝關節外翻畸形手術治療中，應該應用哪一種類型的假體，目前眾說紛紜，在長期臨床研究過程中發現，想要對其后交叉韌帶進行保留則需要具有較高張力，并且在手術過程中，也比較難以保持滿意的內外軟組織平衡，因此建議在手術過程中對后穩定型假體進行使用。但是關于其短期臨床效果滿意以及遠期效果則需要進一步進行研究。

綜上，人工膝關節置換術能夠顯著改善骨關節炎膝外翻畸形患者關節活動度及膝外翻，同時極大降低患者的術后不良反應發生率，臨床效果良好，值得推廣。

[參考文獻]

[1] 馬國濤，劉東海，周衛.56例人工全膝關節置換術療效觀察[J].中外醫療，2013，32（31）：234-235.

[2] 吳翠玲，李素蓮，劉霞.中西醫結合治療人工全膝關節置換術圍手術期的護理[J].中國衛生產業，2012，4（24）：2612-2613.

[3] 張欣，王志偉.人工全膝關節表面置換中髕骨的處理[J]. 中國組織工程研究與臨床康復，2011，15（13）：2421-2424.

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[5] 石新成，孫英杰.人工膝關節表面置換治療膝關節骨性關節炎30例[J].中外醫療，2012，31（18）：226-227.

[6] 郭偉偉，高雪琴，林代利.人工膝關節置換術治療膝關節外翻的圍手術期護理[J].護理實踐與研究，2014，11（1）：242-243.

[7] 黃林，裴曉東，韓曉亮.數字化技術在人工膝關節置換術中的應用新進展[J].中國衛生產業，2013，3（32）：75-76.

[8] Li S， Chen Y， Su W， et al. Systematic review of patellar resurfacing in total knee arthroplasty[J].Int Orthop，2011，35（3）：305-316.

[9] Radcliff KE， Orozco FR， Quinones D， et al. Preoperative risk stratification reduces the incidence of perioperative complications after total knee arthroplasty[J].J Arthroplasty，2012，27（8 Suppl）：77-80，e8.

（收稿日期：2014-04-20）endprint

1.4 觀察指標

對所有患者進行4～28個月的隨訪，攝X線片對膝外翻角（FTA角）進行測定，同時對患者的膝關節活動度進行認真的檢查，并運用KSS評分和功能評分對其進行評分，分值越高表示患者的關節活動度越好。

1.5 統計方法

運用統計學軟件包SPSS21.0對上述數據進行分析，用（x±s）表示計量資料，用配對t檢驗治療前后比較計量資料，計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 治療后患者的FTA角、KSS評分和功能評分比較

兩組患者治療后，觀察組患者的FTA角要比對照組明顯偏小，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者的KSS評分要比對照組明顯偏高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

3.1 人工膝關節置換術在治療骨關節炎膝外翻畸形時應注意的問題及方法

在對膝外翻畸形進行處理的過程中運用全膝關節置換術需要給予以下兩個問題以充分的重視：①脛骨平臺外側缺損及股骨髁缺乏良好的發育；②膝外側結構攣縮極為復雜，包括膝外側副韌帶、后外側關節囊等。目前，臨床相關醫學學者在骨性問題的處理方面達成了一致的共識。主要方法為：進行股骨遠端截骨的過程中將磨具的股骨外翻角加大；進行股骨前髁截骨的過程中將外旋角度增大，依據是外翻的嚴重程度，通常情況下為3～6 d；進行脛骨平臺截骨的過程中切割時將基準設定在外側，如果患者的外側缺損在5 mm以下則將填充物設置為骨水泥，如果患者的外側缺損在5 mm以上則進行自體骨移植。

另外人工膝關節置換術后DVT發病率高，且由于DVT有不同類型，各類型癥狀體征也有所不同，大部分患者早期癥狀不明顯，易延誤治療，因此，臨床必須提高重視度，積極地采用先進的護理模式和方法，根據危險因素評估結果，綜合合理地運用各種預防及護理方法，以減低DVT的發生率，提高患者生活質量。人工髖膝關節置換術后下肢深靜脈血栓的預防和護理措施，主要就是實施預防性護理，其措施包括術前評估，術前對患者的下肢深靜脈血栓（LEDVT）相關因素進行評估，確定高危人群，重點予以預防；健康指導，術前對患者進行指導，特別是對高危人群，使患者了解一定的知識，便于其在術后對護理工作的配合；早期鍛煉，及早對患者進行局部的按摩，促進其下肢靜脈的回流，但如果患者有下肢靜脈血栓、靜脈炎病史及家族史者則不能進行按摩；用藥護理，適當對患者使用藥物護理，但要密切觀察患者有無出血傾向，實時監測患者的凝血功能及血小板計數情況，一旦出現異常情況要及時報告并進行處理；飲食護理，指導患者食用低脂高蛋白和高維生素、易消化的食物，患有高血壓等的患者還要指導低鹽飲食；交接班，術后48 h之內，對DVT高危患者，一定要嚴格進行床頭交接班，并詳細的記錄各種預防護理措施等，在藥物預防和機械預防方面，利伐沙班用于人工膝關節置換術后抗DVT的效果較好。

3.2 人工膝關節置換術在改善骨關節炎膝外翻畸形患者關節活動度及膝外翻中的作用

目前臨床還沒有統一膝外側軟組織松解的順序等。Krackow 等醫學學者研究表明，屈曲外側間隙的增加在對腘肌腱、腓腸肌外側頭等進行松解的作用下會比伸直外側間隙的增加大，同時膝外側副韌帶及腘肌腱復合體應該成為松解的起點，然后對外側關節囊進行松解，最后對髂脛束進行松解。而Miyasaka等醫學學者則表明，髂脛束應該是松解的起點，然后對外側關節囊進行松解，最后對膝外側副韌帶等進行松解。Whiteside通過臨床實踐表明，屈曲間隙外側緊張能夠在對膝外側副韌帶等進行松解的過程中得到有效的矯正，而伸直間隙外側緊張則能夠在對后外側關節囊等進行松解的過程中得到有效的矯正。該研究結果表明，兩組患者治療后，觀察組患者的FTA角要比對照組明顯偏小，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者的KSS評分要比對照組明顯偏高，差異有統計學意義（P<0.05）；該次研究中觀察組患者臨床不良反應發生率為14.71%，低于對照組的20.59%，差異有統計學意義（P<0.05）。石新成等在研究中稱人工膝關節置換術治療膝關節骨性關節炎其優良率可達到100%，能夠取得良好的臨床治療效果，和上述研究結果一致。關于在膝關節外翻畸形手術治療中，應該應用哪一種類型的假體，目前眾說紛紜，在長期臨床研究過程中發現，想要對其后交叉韌帶進行保留則需要具有較高張力，并且在手術過程中，也比較難以保持滿意的內外軟組織平衡，因此建議在手術過程中對后穩定型假體進行使用。但是關于其短期臨床效果滿意以及遠期效果則需要進一步進行研究。

綜上，人工膝關節置換術能夠顯著改善骨關節炎膝外翻畸形患者關節活動度及膝外翻，同時極大降低患者的術后不良反應發生率，臨床效果良好，值得推廣。

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[6] 郭偉偉，高雪琴，林代利.人工膝關節置換術治療膝關節外翻的圍手術期護理[J].護理實踐與研究，2014，11（1）：242-243.

[7] 黃林，裴曉東，韓曉亮.數字化技術在人工膝關節置換術中的應用新進展[J].中國衛生產業，2013，3（32）：75-76.

[8] Li S， Chen Y， Su W， et al. Systematic review of patellar resurfacing in total knee arthroplasty[J].Int Orthop，2011，35（3）：305-316.

[9] Radcliff KE， Orozco FR， Quinones D， et al. Preoperative risk stratification reduces the incidence of perioperative complications after total knee arthroplasty[J].J Arthroplasty，2012，27（8 Suppl）：77-80，e8.

（收稿日期：2014-04-20）endprint

1.4 觀察指標

對所有患者進行4～28個月的隨訪，攝X線片對膝外翻角（FTA角）進行測定，同時對患者的膝關節活動度進行認真的檢查，并運用KSS評分和功能評分對其進行評分，分值越高表示患者的關節活動度越好。

1.5 統計方法

運用統計學軟件包SPSS21.0對上述數據進行分析，用（x±s）表示計量資料，用配對t檢驗治療前后比較計量資料，計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 治療后患者的FTA角、KSS評分和功能評分比較

兩組患者治療后，觀察組患者的FTA角要比對照組明顯偏小，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者的KSS評分要比對照組明顯偏高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

3.1 人工膝關節置換術在治療骨關節炎膝外翻畸形時應注意的問題及方法

在對膝外翻畸形進行處理的過程中運用全膝關節置換術需要給予以下兩個問題以充分的重視：①脛骨平臺外側缺損及股骨髁缺乏良好的發育；②膝外側結構攣縮極為復雜，包括膝外側副韌帶、后外側關節囊等。目前，臨床相關醫學學者在骨性問題的處理方面達成了一致的共識。主要方法為：進行股骨遠端截骨的過程中將磨具的股骨外翻角加大；進行股骨前髁截骨的過程中將外旋角度增大，依據是外翻的嚴重程度，通常情況下為3～6 d；進行脛骨平臺截骨的過程中切割時將基準設定在外側，如果患者的外側缺損在5 mm以下則將填充物設置為骨水泥，如果患者的外側缺損在5 mm以上則進行自體骨移植。

另外人工膝關節置換術后DVT發病率高，且由于DVT有不同類型，各類型癥狀體征也有所不同，大部分患者早期癥狀不明顯，易延誤治療，因此，臨床必須提高重視度，積極地采用先進的護理模式和方法，根據危險因素評估結果，綜合合理地運用各種預防及護理方法，以減低DVT的發生率，提高患者生活質量。人工髖膝關節置換術后下肢深靜脈血栓的預防和護理措施，主要就是實施預防性護理，其措施包括術前評估，術前對患者的下肢深靜脈血栓（LEDVT）相關因素進行評估，確定高危人群，重點予以預防；健康指導，術前對患者進行指導，特別是對高危人群，使患者了解一定的知識，便于其在術后對護理工作的配合；早期鍛煉，及早對患者進行局部的按摩，促進其下肢靜脈的回流，但如果患者有下肢靜脈血栓、靜脈炎病史及家族史者則不能進行按摩；用藥護理，適當對患者使用藥物護理，但要密切觀察患者有無出血傾向，實時監測患者的凝血功能及血小板計數情況，一旦出現異常情況要及時報告并進行處理；飲食護理，指導患者食用低脂高蛋白和高維生素、易消化的食物，患有高血壓等的患者還要指導低鹽飲食；交接班，術后48 h之內，對DVT高危患者，一定要嚴格進行床頭交接班，并詳細的記錄各種預防護理措施等，在藥物預防和機械預防方面，利伐沙班用于人工膝關節置換術后抗DVT的效果較好。

3.2 人工膝關節置換術在改善骨關節炎膝外翻畸形患者關節活動度及膝外翻中的作用

目前臨床還沒有統一膝外側軟組織松解的順序等。Krackow 等醫學學者研究表明，屈曲外側間隙的增加在對腘肌腱、腓腸肌外側頭等進行松解的作用下會比伸直外側間隙的增加大，同時膝外側副韌帶及腘肌腱復合體應該成為松解的起點，然后對外側關節囊進行松解，最后對髂脛束進行松解。而Miyasaka等醫學學者則表明，髂脛束應該是松解的起點，然后對外側關節囊進行松解，最后對膝外側副韌帶等進行松解。Whiteside通過臨床實踐表明，屈曲間隙外側緊張能夠在對膝外側副韌帶等進行松解的過程中得到有效的矯正，而伸直間隙外側緊張則能夠在對后外側關節囊等進行松解的過程中得到有效的矯正。該研究結果表明，兩組患者治療后，觀察組患者的FTA角要比對照組明顯偏小，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者的KSS評分要比對照組明顯偏高，差異有統計學意義（P<0.05）；該次研究中觀察組患者臨床不良反應發生率為14.71%，低于對照組的20.59%，差異有統計學意義（P<0.05）。石新成等在研究中稱人工膝關節置換術治療膝關節骨性關節炎其優良率可達到100%，能夠取得良好的臨床治療效果，和上述研究結果一致。關于在膝關節外翻畸形手術治療中，應該應用哪一種類型的假體，目前眾說紛紜，在長期臨床研究過程中發現，想要對其后交叉韌帶進行保留則需要具有較高張力，并且在手術過程中，也比較難以保持滿意的內外軟組織平衡，因此建議在手術過程中對后穩定型假體進行使用。但是關于其短期臨床效果滿意以及遠期效果則需要進一步進行研究。

綜上，人工膝關節置換術能夠顯著改善骨關節炎膝外翻畸形患者關節活動度及膝外翻，同時極大降低患者的術后不良反應發生率，臨床效果良好，值得推廣。

[參考文獻]

[1] 馬國濤，劉東海，周衛.56例人工全膝關節置換術療效觀察[J].中外醫療，2013，32（31）：234-235.

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（收稿日期：2014-04-20）endprint