胃癌合并肝硬化的外科治療

閆文　朱一寧

[摘要] 目的 探討胃癌合并肝硬化臨床外科治療方式及效果。方法 回顧性分析近年來該院外科治療的34例胃癌合并肝硬化患者臨床治療資料。所有患者外科術(shù)前接受規(guī)范體格檢查、調(diào)節(jié)凝血機制和肝功能、平衡營養(yǎng)供給，視病情實際和身體狀況予以相應(yīng)外科手術(shù)治療。 結(jié)果 姑息性遠端胃大部切除術(shù)5例；全胃切除術(shù)7例，其中聯(lián)合脾切除、賁門周圍血管離斷共4例；近端胃次全切除10例，其中聯(lián)合脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)者5例；遠端D2式胃癌根治術(shù)患者共12例，其中聯(lián)合脾切除、賁門周圍血管縫扎術(shù)者6例。12例術(shù)中有腹水的患者在手術(shù)結(jié)束后均腹水量增加；4例早期肝昏迷；4例創(chuàng)面滲血；2例左膈下膿腫；3例切口感染，所有并發(fā)癥均及時發(fā)現(xiàn)并得到控制。隨訪期間上消化道出血3例（8.8%），術(shù)后1年和3年生存率分別為70.6%（24/34），41.2%（14/34）。結(jié)論 結(jié)合病情實際選擇合適的外科手術(shù)方式，并結(jié)合手術(shù)情況和患者病情予以圍術(shù)期護理，是提升胃癌合并肝硬化臨床療效的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 胃癌；合并肝硬化；外科治療

[中圖分類號] R735 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）06（b）-0108-02

胃癌是臨床較為常見的惡性腫瘤，此病發(fā)生的危險因素之一便是肝硬化，盡管胃癌合并肝硬化的情況并不罕見，但當前國內(nèi)對于胃癌合并肝硬化的研究報道并不多。胃癌患者合并肝硬化后，機體生理、病理及解剖學(xué)特征都會發(fā)生變化，加大外科手術(shù)治療難度，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高[1]。該研究為分析胃癌合并肝硬化外科治療要點，回顧性分析了該院2010年1月—2013年1月期間的34例胃癌合并肝硬化患者外科手術(shù)治療資料，以期對胃癌合并肝硬化臨床治療工作提供支持，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院外科治療的34例胃癌合并肝硬化患者臨床治療資料，均符合胃癌、肝硬化診斷標準，且最終得到病理證實，男21例，女13例；年齡33～79歲，平均年齡（53.9±4.8）歲；原發(fā)病位胃體癌7例，賁門胃底癌9例，胃竇癌18例；酒精性肝硬化6例，丙型肝炎后肝硬化4例，乙型肝炎后肝硬化24例；全組患者均合并不同程度脾功能亢進、門靜脈高壓癥，血小板水平28×109/L～67×109/L，白細胞計數(shù)為1.9×109/L～3.3×109/L，術(shù)中門靜脈測壓為31～46 cmH2O；10例患者有上消化道出血史，19例患者合并中度以上食管胃底靜脈曲張；肝功能Child 分級為A級的患者有20例，B級患者有14例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 視病情及合并癥情況安排腹部B超、CT檢查、血液生化檢查、胃鏡檢查、上消化道造影檢查、凝血常規(guī)檢查、血常規(guī)檢查，對腫瘤位置、腫瘤大小、腫瘤范圍和轉(zhuǎn)移情況有具體了解，以便更好地分析手術(shù)切除難度、初步制定手術(shù)治療方案。術(shù)前系統(tǒng)檢查工作可以輔助了解患者機體各方面功能狀況和營養(yǎng)狀況，及時在術(shù)前有針對性地糾正貧血、凝血機制障礙等問題，使用利尿劑治療腹水，開展保肝治療[2]，盡量肝功能達到Child 分級為A、B級。手術(shù)當日預(yù)防性使用抗生素。

1.2.2 外科手術(shù) 視病情實際和檢查結(jié)果開展外科手術(shù)治療，本組患者中，姑息性遠端胃大部切除術(shù)5例；全胃切除術(shù)7例，其中聯(lián)合脾切除、賁門周圍血管離斷共4例；近端胃次全切除10例，其中聯(lián)合脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)者5例，遠端D2式胃癌根治術(shù)患者共12例，其中聯(lián)合脾切除、賁門周圍血管縫扎術(shù)者6例[3]。

1.2.3 術(shù)后處理及隨訪 全組患者術(shù)后予以持續(xù)保肝治療和其他支持治療，密切關(guān)注血小板計數(shù)、血氨水平。

均衡營養(yǎng)，警惕并發(fā)癥。腹水患者及時開展利尿治療和人血白蛋白治療，預(yù)防腹水感染；肝昏迷、血氨水平高患者予以谷氨酸鹽、精氨酸鹽治療；創(chuàng)面滲血者規(guī)范止血、補充維生素K、成分輸血；左膈下膿腫患者予以膿腫穿刺置管引流、膿腔抗生素沖洗[4]。

術(shù)后隨訪：通過上門隨訪與電話隨訪相結(jié)合的方式對34例患者進行3年的隨訪，每月隨訪1次，了解患者生存時間、上消化道出血等并發(fā)癥情況。

1.3 療效觀察

術(shù)后觀察并記錄患者創(chuàng)面滲血、肝昏迷、膿腫、感染等并發(fā)癥情況；通過持續(xù)隨訪了解患者術(shù)后1年、2年、3年生存例數(shù)，計算各階段生存率。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

該組患者均及時開展外科手術(shù)且手術(shù)順利完成，無1例圍術(shù)期死亡。

2.2 并發(fā)癥情況

術(shù)后并發(fā)癥情況：術(shù)后共出現(xiàn)并發(fā)癥25例（73.5%，25/34），其中有12例術(shù)中有腹水的患者在手術(shù)結(jié)束后均腹水量增加；4例早期肝昏迷；4例創(chuàng)面滲血；2例左膈下膿腫；3例切口感染，所有并發(fā)癥均及時發(fā)現(xiàn)并得到控制。

2.3 生存情況

生存情況：34例患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間3年，隨訪期間上消化道出血3例（8.8%），術(shù)后1年和3年生存率分別為70.6%（24/34），41.2%（14/34）。隨訪期間死亡的20例患者中，2例因上消化道出血死亡，3例因白細胞顯著下降合并嚴重感染死亡，15例因胃癌復(fù)發(fā)及癌細胞轉(zhuǎn)移死亡。

3 討論

3.1 該次研究成果及意義

該次研究中結(jié)合患者身體狀況與病情實際靈活開展外科手術(shù)，術(shù)前準備階段的工作以系統(tǒng)檢查和術(shù)前治療為主，通過針對性的系統(tǒng)體格檢查以對機體肝、脾形態(tài)和血流動力學(xué)現(xiàn)狀、門靜脈擴張情況、腹水等狀況，同時對腫瘤位置、腫瘤大小、腫瘤范圍和轉(zhuǎn)移情況有具體了解，有目的地開展術(shù)前治療和營養(yǎng)支持，盡量肝功能達到Child 分級為A、B級，為手術(shù)治療打下基礎(chǔ)[5]。近年來，臨床術(shù)前保肝治療理論研究及治療技術(shù)不斷改善，使得胃癌合并代償期肝硬化手術(shù)治療可以更順利地開展，當前的D2式胃癌根治術(shù)規(guī)范應(yīng)用并不會導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥及死亡發(fā)生率的上升，有效的術(shù)前凝血機制、肝功能調(diào)節(jié)是促使手術(shù)順利進行的關(guān)鍵[6]。endprint

該組患者手術(shù)操作過程規(guī)范，并未因操作失誤出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，且術(shù)后1年和3年生存率分別為70.6%（24/34），41.2%（14/34），該院認為，外科手術(shù)操作過程應(yīng)盡可能精細化，盡量減小手術(shù)操作創(chuàng)傷、優(yōu)化止血效果。手術(shù)方案制定時，要充分、客觀地考慮患者病情實際、凝血機制狀況、脾功能、全身健康情況及胃癌轉(zhuǎn)移情況、上消化道出血史等相關(guān)病史，綜合性、個性化地確定是否選擇一期手術(shù)治療。近端胃癌及胃體癌患者，可手術(shù)根治胃癌同時，行一期脾切除術(shù)以及賁門周圍血管離斷術(shù)，在同時治療兩種病變的基礎(chǔ)上盡可能避免增加手術(shù)操作創(chuàng)傷[7]；遠端胃癌患者合并脾功能亢進或門靜脈壓力上升者，可聯(lián)合脾切除術(shù)強化治療；沒有上消化道出血史的患者一般無需予以預(yù)防性的斷流術(shù)；遠端胃癌合并有門靜脈高壓癥且有上消化道出血史的患者，目前沒有固定的手術(shù)標準[8]。

3.2 相關(guān)研究分析對比

目前，國內(nèi)關(guān)于胃癌合并肝硬化手術(shù)治療的研究報道大多認為，臨床上需結(jié)合患者原發(fā)病及合并癥情況、身體狀況確定是否選擇一期手術(shù)，其中的脾功能亢進程度、胃癌部位、癌細胞轉(zhuǎn)移情況、凝血機制、是否有上消化出血等因素均影響手術(shù)方案的制定。大多數(shù)研究在胃體癌、近端胃癌根治手術(shù)治療同時，行同期脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)同時治療兩種病變，將手術(shù)時間盡可能縮短、手術(shù)創(chuàng)傷盡可能降低；遠端胃癌患者若存在較為嚴重的脾功能亢進、門靜脈高壓，在胃癌根治術(shù)同時予以脾切除術(shù)治療；沒有上消化道出血史和出血危險的患者，一般不進行預(yù)防性斷流手術(shù)。部分學(xué)者專家認為，聯(lián)合胃癌根治術(shù)和賁門周圍血管離斷術(shù)有誘發(fā)胃底壞死的可能，對同期手術(shù)提出質(zhì)疑；也有專家和學(xué)者認為，賁門周圍血管離斷術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)中可通過保護左膈下動靜脈及胃后動脈以將殘胃壞死的幾率降到最低。該次研究與國內(nèi)近年來的相關(guān)研究報道結(jié)果和思想基本一致。

從該院近年來胃癌合并肝硬化手術(shù)治療經(jīng)驗看來，胃癌并肝硬化臨床首選療法為外科手術(shù)治療，手術(shù)中的胃癌切除效果、淋巴結(jié)清掃程度直接關(guān)系并發(fā)癥情況及術(shù)后生存率。部分患者不能選擇常規(guī)麻醉及手術(shù)方式治療，這就要求臨床上需要更靈活、更科學(xué)地結(jié)合患者病史、病情、合并癥及身體狀況選擇手術(shù)及麻醉方式。根據(jù)病情實際、合并癥、健康狀況合理選擇手術(shù)方式，并在術(shù)前積極予以糾正治療和營養(yǎng)支持，術(shù)后及時開展保肝治療和出血、腹水、腹腔感染等系統(tǒng)預(yù)防治療和護理，可提升臨床療效、降低并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。

[參考文獻]

[1] 潘明，周光文.胃癌合并肝硬化門靜脈高壓癥的手術(shù)療效評估[J].中華普通外科雜志，2011，26（8）：674-676.

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[6] 李由學(xué).對胃癌合并肝硬化門靜脈高壓癥手術(shù)療效的評估[J].求醫(yī)問藥：學(xué)術(shù)版，2012，10（4）：535.

[71] 王峰，劉緒舜，宗光全，等.損傷控制理念在胃癌合并肝硬化外科治療中的應(yīng)用[J].臨床外科雜志，2013，21（1）：23-25.

[8] 紀輝，匡玉庭，李紅營，等.胃癌術(shù)后并發(fā)癥危險因素的分析[J].腹部外科，2012，25（1）：26-28.

（收稿日期：2014-03-14）endprint

該組患者手術(shù)操作過程規(guī)范，并未因操作失誤出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，且術(shù)后1年和3年生存率分別為70.6%（24/34），41.2%（14/34），該院認為，外科手術(shù)操作過程應(yīng)盡可能精細化，盡量減小手術(shù)操作創(chuàng)傷、優(yōu)化止血效果。手術(shù)方案制定時，要充分、客觀地考慮患者病情實際、凝血機制狀況、脾功能、全身健康情況及胃癌轉(zhuǎn)移情況、上消化道出血史等相關(guān)病史，綜合性、個性化地確定是否選擇一期手術(shù)治療。近端胃癌及胃體癌患者，可手術(shù)根治胃癌同時，行一期脾切除術(shù)以及賁門周圍血管離斷術(shù)，在同時治療兩種病變的基礎(chǔ)上盡可能避免增加手術(shù)操作創(chuàng)傷[7]；遠端胃癌患者合并脾功能亢進或門靜脈壓力上升者，可聯(lián)合脾切除術(shù)強化治療；沒有上消化道出血史的患者一般無需予以預(yù)防性的斷流術(shù)；遠端胃癌合并有門靜脈高壓癥且有上消化道出血史的患者，目前沒有固定的手術(shù)標準[8]。

3.2 相關(guān)研究分析對比

目前，國內(nèi)關(guān)于胃癌合并肝硬化手術(shù)治療的研究報道大多認為，臨床上需結(jié)合患者原發(fā)病及合并癥情況、身體狀況確定是否選擇一期手術(shù)，其中的脾功能亢進程度、胃癌部位、癌細胞轉(zhuǎn)移情況、凝血機制、是否有上消化出血等因素均影響手術(shù)方案的制定。大多數(shù)研究在胃體癌、近端胃癌根治手術(shù)治療同時，行同期脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)同時治療兩種病變，將手術(shù)時間盡可能縮短、手術(shù)創(chuàng)傷盡可能降低；遠端胃癌患者若存在較為嚴重的脾功能亢進、門靜脈高壓，在胃癌根治術(shù)同時予以脾切除術(shù)治療；沒有上消化道出血史和出血危險的患者，一般不進行預(yù)防性斷流手術(shù)。部分學(xué)者專家認為，聯(lián)合胃癌根治術(shù)和賁門周圍血管離斷術(shù)有誘發(fā)胃底壞死的可能，對同期手術(shù)提出質(zhì)疑；也有專家和學(xué)者認為，賁門周圍血管離斷術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)中可通過保護左膈下動靜脈及胃后動脈以將殘胃壞死的幾率降到最低。該次研究與國內(nèi)近年來的相關(guān)研究報道結(jié)果和思想基本一致。

從該院近年來胃癌合并肝硬化手術(shù)治療經(jīng)驗看來，胃癌并肝硬化臨床首選療法為外科手術(shù)治療，手術(shù)中的胃癌切除效果、淋巴結(jié)清掃程度直接關(guān)系并發(fā)癥情況及術(shù)后生存率。部分患者不能選擇常規(guī)麻醉及手術(shù)方式治療，這就要求臨床上需要更靈活、更科學(xué)地結(jié)合患者病史、病情、合并癥及身體狀況選擇手術(shù)及麻醉方式。根據(jù)病情實際、合并癥、健康狀況合理選擇手術(shù)方式，并在術(shù)前積極予以糾正治療和營養(yǎng)支持，術(shù)后及時開展保肝治療和出血、腹水、腹腔感染等系統(tǒng)預(yù)防治療和護理，可提升臨床療效、降低并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。

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[8] 紀輝，匡玉庭，李紅營，等.胃癌術(shù)后并發(fā)癥危險因素的分析[J].腹部外科，2012，25（1）：26-28.

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該組患者手術(shù)操作過程規(guī)范，并未因操作失誤出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，且術(shù)后1年和3年生存率分別為70.6%（24/34），41.2%（14/34），該院認為，外科手術(shù)操作過程應(yīng)盡可能精細化，盡量減小手術(shù)操作創(chuàng)傷、優(yōu)化止血效果。手術(shù)方案制定時，要充分、客觀地考慮患者病情實際、凝血機制狀況、脾功能、全身健康情況及胃癌轉(zhuǎn)移情況、上消化道出血史等相關(guān)病史，綜合性、個性化地確定是否選擇一期手術(shù)治療。近端胃癌及胃體癌患者，可手術(shù)根治胃癌同時，行一期脾切除術(shù)以及賁門周圍血管離斷術(shù)，在同時治療兩種病變的基礎(chǔ)上盡可能避免增加手術(shù)操作創(chuàng)傷[7]；遠端胃癌患者合并脾功能亢進或門靜脈壓力上升者，可聯(lián)合脾切除術(shù)強化治療；沒有上消化道出血史的患者一般無需予以預(yù)防性的斷流術(shù)；遠端胃癌合并有門靜脈高壓癥且有上消化道出血史的患者，目前沒有固定的手術(shù)標準[8]。

3.2 相關(guān)研究分析對比

目前，國內(nèi)關(guān)于胃癌合并肝硬化手術(shù)治療的研究報道大多認為，臨床上需結(jié)合患者原發(fā)病及合并癥情況、身體狀況確定是否選擇一期手術(shù)，其中的脾功能亢進程度、胃癌部位、癌細胞轉(zhuǎn)移情況、凝血機制、是否有上消化出血等因素均影響手術(shù)方案的制定。大多數(shù)研究在胃體癌、近端胃癌根治手術(shù)治療同時，行同期脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)同時治療兩種病變，將手術(shù)時間盡可能縮短、手術(shù)創(chuàng)傷盡可能降低；遠端胃癌患者若存在較為嚴重的脾功能亢進、門靜脈高壓，在胃癌根治術(shù)同時予以脾切除術(shù)治療；沒有上消化道出血史和出血危險的患者，一般不進行預(yù)防性斷流手術(shù)。部分學(xué)者專家認為，聯(lián)合胃癌根治術(shù)和賁門周圍血管離斷術(shù)有誘發(fā)胃底壞死的可能，對同期手術(shù)提出質(zhì)疑；也有專家和學(xué)者認為，賁門周圍血管離斷術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)中可通過保護左膈下動靜脈及胃后動脈以將殘胃壞死的幾率降到最低。該次研究與國內(nèi)近年來的相關(guān)研究報道結(jié)果和思想基本一致。

從該院近年來胃癌合并肝硬化手術(shù)治療經(jīng)驗看來，胃癌并肝硬化臨床首選療法為外科手術(shù)治療，手術(shù)中的胃癌切除效果、淋巴結(jié)清掃程度直接關(guān)系并發(fā)癥情況及術(shù)后生存率。部分患者不能選擇常規(guī)麻醉及手術(shù)方式治療，這就要求臨床上需要更靈活、更科學(xué)地結(jié)合患者病史、病情、合并癥及身體狀況選擇手術(shù)及麻醉方式。根據(jù)病情實際、合并癥、健康狀況合理選擇手術(shù)方式，并在術(shù)前積極予以糾正治療和營養(yǎng)支持，術(shù)后及時開展保肝治療和出血、腹水、腹腔感染等系統(tǒng)預(yù)防治療和護理，可提升臨床療效、降低并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。

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[8] 紀輝，匡玉庭，李紅營，等.胃癌術(shù)后并發(fā)癥危險因素的分析[J].腹部外科，2012，25（1）：26-28.

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