“生物—心理—社會”醫學模式的臨床應用

曾雪梅?王子岳

摘要：“生物—心理—社會”醫學模式已經提出近40年了，這是一種在肯定人類的疾病和健康屬于生物學現象的同時，強調疾病和健康與心理社會因素密切相關的醫學觀。本文通過查閱國內外相關文獻，闡述了如何將“生物—心理—社會”醫學模式運用到臨床實踐中，指出：醫患間“對話”模型和情感溝通有助于發現疾病背后的心理社會因素，而心理治療、社會支持和教育干預能夠作為有效的臨床輔助治療手段。

關鍵詞：“生物—心理—社會”醫學模式； 醫患關系；心理治療；臨床應用

美國紐約州羅徹斯特大學醫學院精神醫學教授恩格爾（G.L.Engel） 1977年在《科學》雜志上發表論文《呼喚新的醫學模式：對生物醫學的挑戰》，批評生物醫學模式的局限性，提出“生物—心理—社會”新醫學模式的概念，指出：為了理解疾病的本質和提供合理的醫療衛生保健，新醫學模式除了生物學觀點外，還必須考慮人的心理和人與環境的關系[1]。恩格爾提出的現代醫學模式是對以“還原論”為主導的生物醫學模式的批判性反思。在這之前，醫學被歸結為普遍意義上的生物學，甚至是非生物學意義上的物理學與化學。生物醫學模式存在著一個明顯的“短板”，那就是精神疾病的病因學與病理學[2]，恩格爾由此對生物醫學模式的普遍性與真理性提出質疑。

一、現代醫學模式的現實阻力

500年前，近代醫學方興未艾，人類的愛、欲、情、志等命題都屬于靈魂叩問的范疇，這是神學的領地，于是，醫學、疾病研究的空間被局限在軀體上，而社會行為與心理過程則交給神去處置。不過，現代醫學今天的阻力并非來自神學的權威，而是來自生物學研究的強大慣性，“生物因素決定論”的偏見，以及技術至上的現代病。

大部分臨床醫師，固守傳統生物醫學模式的思維方式，在診療過程中只注意生物因素，無視心理與社會因素的致病作用，不詢問也不會解讀患者軀體癥狀背后所掩蓋的情緒心理障礙，而是直解患者的軀體癥狀，相信和強調種種先進儀器的檢查結果，使患者錯失正確診斷和有效治療的機會。對主訴的漠視和對實驗室指標的過度依賴，致使醫療支出高漲、醫患情感破裂，從根本上改變著醫學的人學本質。目前大部分醫院的診療科室和輔助技術機構，幾乎都是為適應生物醫學需要而設立的，不同專業的醫生固定在狹小的專業領域里，眾多專科制將人體劃分為不同的碎片，整體的人消失了，影響疾病與健康的社會心理因素也隨之不被重視[3]。

二、以現代醫學模式為導向的臨床應用

正如恩格爾的描述，疾病的“生物—心理—社會”模式幫助我們理解身心間的雙向性關系，調和疾、病分離的二元概念。一些影響癥狀和行為的心理社會因素并不容易直接以針對性的方法治療。例如，經歷過創傷性事件（如性虐待）的病人，一開始可能并不愿意接受是社會因素引起的疾病。對醫生來講，通過建立有效的醫患關系來提高療效非常重要，需要注意的問題有：（1）努力理解和認同患者的疾病經歷；（2）掌握病史，發現與疾病有關的心理社會因素；（3）澄清誤解；（4）提供有關疾病（包括社會心理功能）的健康教育；（5）和病人共同制定診療方案[4-11]。

國外學者以腸道易激綜合征（Irritable Bowel Syndrome，IBS）為例，講述如何將“生物—心理—社會醫學模式”運用到臨床實踐中，構造了如圖1所示的結構模型[5]。病人初次就診時，主訴的內容大多是生理癥狀和不適感，從“生物—心理—社會”因素的角度去看，壓力在整個臨床表達和結果中起到了至關重要的作用。因此，醫生應該把疾病本身和患者的心理社會方面綜合起來分析，在此基礎上制定出更滿意的治療方案。診療過程中，胃腸科醫生以及初級保健醫師與心理健康專家建立起了緊密的合作關系。

從圖1可以看出，心理社會因素、生理機能、癥狀表現之間構成了復雜的循環因果結構，這有別于生物醫學模式的簡單線性因果結構。事實上，極少數的病情會被解釋為“一種微生物導致一種疾病”（單因單果），而通常有多個相互作用的原因和誘發因素。例如，肥胖會導致糖尿病和關節炎，肥胖和關節炎限制運動能力從而對血壓和膽固醇水平產生負面影響，以上所有的情況又會導致中風和冠狀動脈疾病，心臟病的發作或者中風可能會誘發抑郁癥[6]，這說明了疾病本身也可能成為致病因素。因此，探究患者（尤其是罹患心腦血管病、惡性腫瘤以及精神障礙的人）軀體癥狀背后的內心活動、行為生活方式，對疾病與健康的完整解讀至關重要。

1.“對話”模型

“對話”模型的內涵在于：每個病人的真實情況并不只是由醫生來解讀，實際上是通過對話來創造和重建的。醫生的首要任務是扮演“傾聽者”的角色，但這并不代表不加批判地接受病人對于疾病的想法和觀點或是治療的認同和假設，醫生需要正確區分和判斷什么是患者想要和患者需要的。在醫患的溝通過程中，一方面，多數患者渴望從醫生那里了解更多的信息，并希望在醫生的建議和家庭成員協商的情況下作出重大決定，另一方面，患者不希望處于被動的地位，他們渴望參與到臨床決策中。醫生應該為病人充分表達創造條件，同時知道何時表達自己的專業意見。

生物—心理—社會醫學模式認為醫生有責任告知患者真實的病情，但是否告知以及時機的選擇，要根據患者的承受能力及人格特質等具體情況而定[7]。超負荷信息可能會導致兩個后果——降低患者的理解能力和增加醫患間的情感隔閡。臨床證據的交流應該是增進理解，而不是簡單的問答，既要使患者積極地配合治療，也不剝奪其選擇治療方法的權利。

2.情感溝通

以恩格爾的觀點來看，臨床人員總是扮演成冷酷的技師而不是充滿關懷的醫生，他們常常忘記自己面對的是活生生的“人”而非沒有生命的“機器”。醫生的技藝應該以他生產健康和減輕病人的痛苦程度來判斷。醫生在診治過程中，要看到在疾病狀態下，病人軀體和心理對情感的需求。病人的意志和信心能夠調動機體的能量和潛力，起到藥物所起不到的作用，即所謂“心病不去，大病不愈”。

臨床專家認為，作為一項核心技能，情感的奠定有利于建立良好的治療關系。在稱職的醫生眼里，沒有“好”或“壞”的病人，也沒有“有趣”或“無聊”的疾病。積極的臨床風格是以“開放”為特點，醫生沉著應對病人的各種情緒，通過“感同身受”來加強醫患關系。舉例來講，多數情況下，醫生為保持專業的權威性而設置一些“情感界限”是有必要的，但是也有例外，例如面對遭受過虐待（如家庭暴力或者酷刑傷害）的病人時，不試圖糾正發生在患者身上的“社會性不公”，可能會妨礙醫患間互信關系的建立，在這種情況下，即使病人表面上只想治療瘀傷，醫生可能需要適時地表達自我情緒，如告知患者離開施暴的環境，但醫生需要明確一點——必須首先了解和適應病人的價值觀和文化規范，才能試圖影響和改變[6]。

3. 臨床治療手段

（1）心理治療

費瓦（Fava）和索尼諾（Sonino）對大量有關社會心理因素（包括巨大壓力、不利的童年經歷、人格特質和冒險的行為習慣等）與不可避免的病因之間的聯系作過闡述。他們提出了應付壓力機制（Allostaticload），這一機制闡明了外部環境壓力和某種心理反應引發疾病的情形。通過應付壓力機制，植物神經系統、下丘腦、垂體腎上腺軸、心血管和代謝系統對內部和外部壓力不斷作出反應而保護身體[8]。系統長期處于過度疲勞就會造成應付壓力失常，從而拖垮身體。為了促進完全康復，費瓦提倡“快樂療法”，這是一種提高自覺性并積極參與日常生活的認知行為主義療法，重點是以積極的社會心理和情感體驗來消除抑郁。

從臨床實踐看，醫生與患者的每一次接觸都具有廣義的心理治療意義，在患者最需要救助之時，以一個醫師的人格、素養、經驗同理論有機結合，對患者的病癥表示理解并給予合理解釋，再根據患者的年齡、個性、領悟力、生活事件等采取創造性的心理治療，激發患者對其產生障礙的心理機制的探討動力，還能提高藥物治療的依從性，這對患者無疑是最好、最快的治療，也是治愈疾病和防止疾病復發的基礎[5，9-10]。

（2）社會治療

一個受生物醫學訓練的醫生，對病人生活中的人際關系和社會環境，通常極少作出判斷。他們可能認為，醫生的工作，不過是根據傳統習慣和常識，給病人以勸告和同情。實際上，在“個人”或個人平面以上的各個平面的各種關系，如對病人有重要意義的人，常常是影響病程的重要因素。但這些內容還沒有很好地引起科學研究的重視。醫生應當了解并評價病人社會環境中的事件和人際關系，評價其穩定化和不穩定化的潛力，同時也重視病人的病痛對別人的穩定性的破壞作用，因為這些破壞穩定化的作用又可能反作用于病人[11]。

社會支持是社會治療的主要表現形式。社會支持系統包括家屬、同事、朋友、醫護人員等個人或黨團、工會等組織。社會支持一方面對應激狀態下的患者提供保護，即對應激起緩沖作用；另一方面對患者維持良好的情緒產生重要的促進作用。社會支持既包括客觀的物質援助和社會團體的實際支持，也包括主觀的、體驗到的情感支持。疾病的不同階段需要提供不同側重的社會支持，如癌癥患者在診斷時，更需要有關疾病預后、治療方面的信息支持；住院期間則更需要物質上的支持；晚期、臨終階段更需要情感上的支持[12-14]。良好的家庭支持可以增強患者自尊與被愛的感覺，影響患者的行為，維持患者最佳的心理和健康狀況。

（3）教育干預

正如知識學習有技巧和方法，教育性干預也有方法。包括：（1）負性心理疏導，即采用傾聽、解釋、指導、疏泄等支持性心理療法，以及微笑、握手、撫背、眼神交流等非語言溝通技巧，增強患者的安全感和信任感[12，15]；（2）不當認知干預，即提供正確信息，幫助患者糾正錯誤的認知和思維定勢，在了解情況時尤其要重視社會心理史的采集，可以采用問卷調查的方式；（3）健康教育，包括利用相關醫學知識的教育性干預（如有關用藥、飲食、鍛煉、休息的教育）和典型病例的示范作用，使患者解除心理障礙和糾正認知偏差，幫助患者在治療過程中作出正確選擇并進行有效的自我管理。

三、小結

“生物—心理—社會”醫學模式直接推動了身心醫學、社會醫學的興起，促進了醫學人文教育的發展，也間接推動了醫學哲學多元模型與醫療衛生服務人性化的制度轉型，這種轉變給醫務工作者提出了更高的要求。對于長期處于生物醫學模式下的醫務人員來說要轉變是需要時間和過程的，然而病人的需求變化卻來得突然和迅猛，以至于醫患之間發生沖突導致了很多的醫療糾紛。為了適應這種更高要求、更廣泛、更人性化的職業，廣大的醫務人員在臨床治療中必須構筑一個良好的醫患間思想情感和知識上的溝通交流平臺，在病人信任與認可的情況下，給予病人以尊重，緩解或消除其心理負擔，從而實現生物—心理—社會醫學模式的根本轉變。

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欄目編輯 / 王晶晶 終校 / 黃才玲

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欄目編輯 / 王晶晶 終校 / 黃才玲