血必凈預防經皮腎鏡取石術后全身炎癥反應綜合征的臨床研究

韋華玉 王 偉 路 玫 玉 海 李 偉 劉 剛 梁建波

1.廣西壯族自治區人民醫院泌尿外科，廣西南寧 530021；2.廣西壯族自治區人民醫院臨床藥學部，廣西南寧 530021

全身炎癥反應綜合征（SIRS）是臨床常見的不可控的全身炎癥反應狀態，嚴重的可導致膿毒癥及多器官功能障礙綜合癥（MODS）的發作[1]。行PCNL，特別是術前合并泌尿系統感染患者，術后SIRS發病率較高，有統計表明[2]，合并泌尿系統感染患者PCNL術后SIRS的發病率高達30%～50%，其中膿毒癥比例高達5%～10%。這不僅嚴重的影響了手術治療的效果，更威脅著患者的生命安全。因此預防術后SIRS的發生在PCNL的治療過程中有著重要的臨床價值。血必凈是根據我國傳統中醫藥“血府逐瘀湯”進行改良的中藥靜脈注射液，其具有活血止血與活血化瘀，潰散毒邪之效果，臨床研究表明其對內毒素的拮抗及免疫反應調節、內皮細胞的保護效果顯著[3]。該研究選取該院2012年6月—2014年1月收治的感染性腎結欲行PCNL治療患者60例為研究對象，即對比觀察了該院目前對感染性腎結石PCNL患者預防術后SIRS發生的方法及效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2012年6月—2014年1月收治的感染性腎結石欲行PCNL治療患者60例為研究對象。其中男性35例，女性25例，年齡在32～68歲，平均年齡（51.5±7.8）歲。結石大小用結石負荷表示（stone burden，定義全部結石的長和寬度之和），均＞6 cm，所有入選患者入院后尿細菌培養均提示為非產ESBLs的大腸埃希菌，入院后均給予敏感的頭孢他啶抗感染治療。數字法隨機將患者分為兩組，其中觀察組和對照組各30例，兩組患者一般資料比較見表1。

1.2 方法

兩組患者均給予PCNL治療，硬膜外阻滯麻醉成功后，患者取截石位，經尿道插入膀胱鏡，逆向插入導絲，順之插入輸尿管導管，退出導絲后 留置導尿管，固定后對合并輸尿管結石患者給予輸尿管結石碎石。插入輸尿管導管，改為俯臥位，B超定位下于12肋下、11肋間或10肋間腋后線到肩胛旁線間區腎盞穿刺，輸尿管注入生理鹽水后拔除穿刺針芯，腎中盞后組穿刺，置入導絲，切開皮膚，退出穿刺針，COOK筋膜擴張器根據結石大小依次行擴，置入相應大小Peel-away鞘，插入輸尿管鏡確定結石位置后，直視下氣壓彈道碎石機粉碎結石并不斷沖出結石碎片，必要時行二期取石。取石結束后常規放置雙J管（置管1月）和腎造瘺管（置管1周）。

對照組術前30 min給予頭孢他啶2.0 g（葛蘭素公司）加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜脈滴注，術后bid連續治療7 d；觀察組在對照組治療基礎上，術前及術后加用血必凈（天津紅日藥業股份有限公司）50 mL，加入500 mL 5%葡萄糖溶液,Q d連續治療7 d。

1.3 觀察指標

觀察比較兩組患者一般資料、結石大小、手術時間、術后并發癥發生情況及術后不同時間段各檢查指標情況。其中術后2、24、72 h早上分別記錄患者生命體征包括心率、呼吸、體溫情況2次，取平均值記錄，并在檢查后抽血復查患者白細胞計數、CRP、PCT及細菌內毒素水平。術后并發癥診斷標準[4]：SIRS：以下4項符合2項或2項以上：①體溫超過38℃或低于36℃；②心率超過90次/min；③呼吸超過20次/min或動脈血PaCO2低于4.27 kPa；④白細胞高于12×109/L或未成熟中性粒細胞超過10%。膿毒癥：體征及白細胞計數符合SIRS標準外C反應蛋白、PCT、細菌內毒素增高正常2個標準差。MODS：在體征及白細胞計數符合SIRS標準外，存在2個及2個以上器官功能衰竭。

1.4 統計方法

數據均用SPSS17.0統計分析軟件包進行處理。計量數據以均數±標準差（）表示，采用 t檢驗，計數數據采用 χ2檢驗。

2 結果

2.1 一般資料

兩組患者一般資料比較見表1。

表1 觀察組和對照組一般資料比較（）

表1 觀察組和對照組一般資料比較（）

組別 年齡 結石大小 手術時間觀察組（n=30)對照組（n=30)tP 51.3±7.251.6±6.90.154>0.056.9±1.26.7±1.30.514>0.0581.3±19.285.4±21.20.648>0.05

2.2 并發癥

兩組患者手術均順利完成，術后兩組患者并發癥發生率比較見表2。由此可見觀察組臨床術后SIRS發生率為16.7%，低于對照組36.7%，膿毒癥發生率為0%，低于對照組10.0%，MODS發生率為6.7%，低于對照組23.3%，差異有統計學意義（P<0.05）。

表2 觀察組和對照組術后并發癥比較[n（%）]

2.3 實驗室檢查結果

兩組患者術后2 h、24 h、72 h復查各實驗室指標比較見表4。由此可見觀察組術后各時間段在血白細胞計數、C反應蛋白、血降鈣素原、細菌內毒素等指標均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

表4 觀察組和對照組術后7d各實驗室指標比較（）

表4 觀察組和對照組術后7d各實驗室指標比較（）

注：與對照組術后2 h各指標比較，*P<0.05；與對照組術后24 h各指標比較，**P<0.05；與對照組術后72 h各指標比較，△P<0.05。

組別 例數 白細胞計數（個）×109/L C反應蛋白（mg/L）降鈣素原（ng/mL）細菌內毒素（pg/mL）觀察組對照組2h 24h 72h 2h 24h 72h（11.32±1.32）*（10.51±1.38）**（9.24±1.03）△13.15±1.3311.69±1.2510.82±1.15（45.99±5.96）*（40.16±5.35）**（35.47±4.51）△68.12±10.3263.25±8.6859.31±9.22（1.28±0.15）*（0.76±0.13）**（0.51±0.10）△4.32±0.354.05±0.413.45±0.51（6.15±1.12）*（5.32±1.08）**（4.12±0.93）△11.95±1.4210.28±1.529.81±1.16

3 討論

PCNL目前已成為泌尿外科常見的手術之一，是大多數腎結石患者的首選方法，隨著目前鏡下技術的普及，其并發癥的增多逐步被臨床醫生所重視，其中SIRS由于其發展的復雜性及較高的發生機率[5]，得到了格外的關注。SIRS是由于機體受到嚴重的感染、創傷、缺氧或再灌注損傷時出現的失控性全身炎癥反應，其診斷主要依據為患者的生命體征異常，在PCNL術中借助高壓水泵時腎盂內壓的增高可導致局部的細菌及內外毒素逆流進入血液，有統計表明[6]在PCNL后的發病率高達25.8%～37.0%，其中SIRS所致的膿毒癥發病率在0.2%～1.5%，膿毒癥所致病死率高達20%～40%，另外SIRS也可能引發多器官的功能衰竭[7]，對患者的生命帶來威脅，對患者術后的臨床療效帶來了較大的影響。PCNL后發生SIRS的主要因素主要包括患者的基礎疾病、尿路感染史、結石大小及手術史情況等，因此感染性腎結石患者術后發生SIRS、膿毒癥及MODS的幾率有統計表明[8]在 30%～50%、5%～10%、10%～20%之間。單純在術前及術后給予廣譜抗生素的應用，對于SIRS的預防和治療效果可能受到耐藥性、劑量等因素的影響。

血必凈注射液的主要成分為紅花，赤芍，川芎，丹參，當歸，輔料為葡萄糖，是在古方血府逐瘀湯的基礎上研制而成，現代藥理證明[9-10]，該藥可改善休克時的微循環，降低細菌內毒素所致的病理損害，降低炎性反應，抑制肉芽腫的形成，此外還可通過降低血小板聚集性及其細胞膜表面黏附性，抑制血栓形成，具有活血化瘀、疏通經絡、潰散毒邪的作用。

該結果顯示，使用血必凈加抗生素的觀察組術后發癥SIRS發生率為16.7%，低于單用抗生素的對照組36.7%；觀察組膿毒癥發生率為0%，MODS發生率為6.7%，而對照組發生率分別為10.0%和23.3%，差異有統計學意義。其結果說明感染性腎結石患者在圍術期應用血必凈能夠較單一應用廣譜抗生素減少并發癥的產生。結果還顯示，觀察組使用血必凈后CRP和PCT較對照組明顯降低，CRP和PCT較對照組在72 h后得到快速下降。有研究表明[11]，SIRS與CRP有著密切的聯系，CRP過高可刺激單核細胞釋放IL-1、IL-6、TNF-α等炎癥介質的釋放，導致內皮細胞粘附因子及單核細胞趨化蛋白的介導作用發生，內皮功能紊亂，加之內毒素的增高可快速惡化SIRS的進展，由此可見患者在應用血必凈后CRP的降低對患者SIRS的發生起到了良好的預防作用。PCT及內毒素的升高是SIRS發生的前兆，且在SIRS急性期會出現對數增長的趨勢，與對照組比較，觀察組患者術后得到了有效的控制，進一步對術后患者發生SIRS、膿毒癥及MODS的發生起到了良好的預防效果。有一組研究PCT在上尿路腔內碎石術經3～5 d的抗菌藥物治療后，其水平較初始值下降90%以上，故可以通過每日PCT監測作為使用抗菌藥物的指征，可使抗菌藥物治療的療程縮短，減少了抗菌藥物使用，使耐藥率和不良反應發生率降低。該研究認為PCT監測對于上尿路腔內碎石術后膿毒癥早期診斷、抗菌藥物合理使用、療效判斷及降低耐藥率具有重要價值，根據PCT感染指標應用療效確切的廣譜抗菌藥物對于嚴重膿毒癥及膿毒性休克病程轉歸至關重要[12]。該研究也得類似結果，顯示了PCT在經皮腎鏡手術中具有重要的臨床應用價值。

綜上所述，該研究通過對比分析該院目前對感染性腎結石PCNL患者預防術后SIRS發生的方法及效果可以看出，采用血必凈預防腎結石合并泌尿系統感染患者PCNL后發生SIRS臨床效果顯著，能夠有效地改善患者臨床指標，減少MODS及膿毒癥的發生，提高結石治療效果，值得臨床推廣應用。PCT監測在PCNL中有重要的臨床應用價值。

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