輸尿管軟鏡治療50例腎下盞結石患者臨床分析

羅彥斌

湖南省邵陽市中心醫院泌尿外科，湖南邵陽 422000

由于腎下盞腎內解剖結構特殊，行體外沖擊波碎石結石清除率較低，效果不明顯，另外，行經皮腎鏡取石術易損傷周圍臟器，而輸尿管軟鏡本身靈活性使其能夠順利達到各個腎盞，相比于其它碎石方式，輸尿管軟鏡治療具有安全、高效及微創等顯著優勢[1-2]。該研究選取該院2013年10月—2014年2月間收治的50例腎下盞患者為研究對象，采用輸尿管軟鏡治療腎下盞結石取得了不錯的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的50例腎下盞結石患者作為研究對象，其中男 30例，女 20例，年齡 25～68歲，平均年齡（56.2±7.3）歲，病程 1周～5個月，平均病程（2.3±1.2）個月，經靜脈尿路造影及B超檢查證實均為單純腎下盞結石，位于腎下盞且腎盂及腎下盞夾角＞300,右側 18例，左側 32例，結石直徑 0.7～1.8 cm，平均直徑（1.2±0.5）cm，術前行體外沖擊波碎石術效果不佳24例，經皮腎鏡取石術后腎下盞殘余結石7例。

1.2 方法

該組50例腎下盞結石患者采用輸尿管軟鏡配合鈥激光方法進行碎石治療。術前采用腰麻加連續硬脊膜外腔阻滯麻醉，取截石位，將F8-9.8輸尿管置入膀胱以擴張輸尿管，將導絲放入患者側輸尿管內，C形臂X線機透視下留置斑馬導絲，退出輸尿管硬鏡并放置F14輸尿管擴張鞘至腎盂輸尿管交界處，撤出導絲，保留擴張鞘，使電子輸尿管軟鏡直視下沿外鞘進入腎盂。軟鏡進入腎下盂后檢查各個腎盞，尋找結石，控制手柄使輸尿管軟鏡鏡體末端保持0°，經軟鏡工作通道置入200μm超軟光纖，光纖連接PowerSuite 100 W鈥激光碎石機，調整好操作手柄后進行連續脈沖式碎石，碎石結束后常規留置F5雙J管4周，術后第2天復查腹部X線平片，檢查雙J管留置位置，碎石效果滿意后留置導絲于腎盂，撤出外鞘及輸尿管軟鏡[3-4]。

1.3 統計方法

該研究所得數據采用SPSS13.0軟件進行統計學處理并作比較分析，計量資料數據以均數標準差()表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

50例腎下盞結石患者均成功置入輸尿管軟鏡并尋找到腎下盞結石，一期完成輸尿管軟鏡碎石術治療，結石清除率為100%，手術時間39～87 min,平均手術時間(46.4±10.1)min，術后住院時間2～7 d,平均住院時間(3.2±1.3)d,輸尿管狹窄1例,留置雙J管2周后成功完成輸尿管軟鏡手術，術中出血1例，術后出現低熱2例，經抗感染治療后痊愈，術中未出現膿腎、大出血、輸尿管斷裂、撕脫及穿孔等嚴重并發癥，術后3個月復查腹部X線平片及B超檢查提示殘留結石直徑＜3 mm，或未殘留泌尿系結石。見表1。

表1 本組患者治療前后結石直徑、結石殘留情況比較

3 討論

由于腎下盞位于腎臟最下端，尿液中的細胞及晶體等物質易受重力作用而沉積，進而形成結石[5]。腎下盞結石臨床治療方法包括輸尿管軟鏡、經皮腎鏡技術及體外沖擊波碎石術，其中經皮腎鏡技術療效確切,但需從腎實質打孔進入腎盂，創傷大，易引起感染及出血等嚴重并發癥，亦可出現感染性休克、腎臟切除、腎臟血管栓塞甚至死亡；體外沖擊波碎石術受下盞解剖結構、結石嵌頓、數目及大小等條件限制，雖可借助于體位排石，但整體排石率較低，且結石直徑超過1 cm時體外沖擊波碎石術后結石清除率隨結石直徑的增加不斷降低，輸尿管軟鏡下治療腎下盞結石則具有良好的臨床療效，且適于使用抗凝治療患者[6]。輸尿管軟鏡是一種非常細的導管，由導光纖維、工作管道及各種工作配件組成，可清晰觀察輸尿管內結石情況，對結石位置及大小進行術前觀察，同時可解決傳統硬鏡下部分看得見卻打不到的結石。輸尿管軟鏡本身靈活性使其能夠順利達到各個腎盞，在治療腎下盞結石方面具有安全、高效等優點。

輸尿管軟鏡適于治療輸尿管中上段結石尤其是腎下盞結石。對于體外沖擊波碎石機定位困難、治療失敗及碎石后形成“石街”者可采用輸尿管軟鏡治療。如結石半徑＞0.4 cm，且表面粗糙，形狀不規則，結石周圍被息肉包裹或結石嵌頓及體外沖擊波碎石術后形成 “石街”，則采用碎石治療。

建立穿刺通道后，因腎下盞活動范圍較小，腎盞積水較少，易出現結石堵塞等現象，且多數患者常合并盞頸狹窄，故選取腎下盞入路存在一定局限性，不利于同時處理腎盂輸尿管交界處結石及腎中上盞結石，故臨床上一般采用經腎中盞穿刺入路，便于借助于輸尿管軟鏡最大限度發揮調節方向的功能，進而徹底清除結石，有效提高一期清石率[7-8]。

術前行常規B超、靜脈腎盂造影及CT平掃等檢查可較為準確地觀察出腎臟結構、結石具體部位及積水程度。采用輸尿管軟鏡治療腎下盞碎石需注意以下幾方面的問題:為保證輸尿管腔始終處于視野中央位置，需不斷調整輸尿管鏡方向，如出現輸尿管管腔狹窄通過輸尿管鏡受阻，忌盲目暴力上鏡，可先放置輸尿管雙J管1～2周，充分擴張輸尿管腔，再行輸尿管鏡手術；使用200μm鈥激光光纖碎石時注意頻率和功率的選擇，光纖伸出輸尿管軟鏡8 mm左右時行碎石處理，避免損傷輸尿管軟鏡；直徑＜3 mm的結石碎片可自行排出體內，＞3 mm的結石碎片則采用套石網籃取出；對于腎下盞結石，可先以套石網籃將結石套至腎盂，再行碎石處理；可使用水流將腎下盞的結石碎片送至腎盂，便于進一步排石；手術過程中需密切注意感染性結石，在保持一定灌注壓力的情況下盡量縮短手術時間，忌因過分強調碎石程度而延長手術時間。

提得一提的是，采用輸尿管軟鏡治療腎下盞結石亦存在適應證，輸尿管軟鏡治療腎下盞結石適應證主要包括嚴重脊柱畸形經皮腎通道困難者、草酸鈣及胱氨酸結石不利于體外沖擊波碎石術治療者、嵌頓腎下盞結石體外沖擊波碎石術治療效果不佳者及體外沖擊波碎石術后殘留腎下盞結石者等，禁忌癥則包括輸尿管膀胱或結腸代膀胱再吻合以致輸尿管口尋找困難、嚴重心肺功能不全、腎積水、輸尿管上段結石息肉包裹及腎盂輸尿管結合處狹窄所致輸尿管彎曲等[9]。

輸尿管軟鏡治療腎下盞結石具有并發癥少、痛苦輕、創傷小及排石干凈等優點，但其屬于一種技術性非常強的手術治療方法，術中易因操作不當而出現尿液外滲、水中毒、輸尿管穿孔、輸尿管斷裂、結石移位、感染及腎臟破裂等手術風險，故應仔細、規范操作。

研究表明，直徑＜2 cm腎下盞結石術后結石清除率高達94%，且手術時間在1 h以內，本研究所選患者結石直徑均在2 cm以內，結石清除率為100%，平均手術時間(46.410.1)min，與上述報道[10]一致，且該組患者治療前后在結石直徑及一期手術殘留情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05）.均表明采用輸尿管軟鏡治療腎下盞結石能徹底清除結石，顯著縮短手術時間，避免術中損傷輸尿管軟鏡，因手術時間過長易導致輸尿管軟鏡長時間主動彎曲，因受鈥激光熱作用而對輸尿管軟鏡產生損傷。綜上所述，輸尿管軟鏡治療腎下盞結石療效顯著，可作為治療腎下盞結石的理想方法。

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