經皮內鏡下胃造口-空腸置管術治療胰頭癌致十二指腸梗阻的臨床療效觀察

劉 元 邱望重 周 洲 劉 煉

岳陽市中醫醫院，湖南岳陽 414000

胰頭癌晚期常有十二指腸梗阻致患者營養不良，合理的營養治療成為綜合治療的重要組成部分，給予空腸營養可使不能經口進食患者吸收更多的能量和蛋白質[1]，經皮內鏡下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG）-空腸置管術（percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJ）在歐美國家已經得到廣泛使用，它是一種微創胃腸造瘺新技術，同胰頭癌致十二指腸梗阻傳統的開腹胃腸吻合術相比，手術風險較小，操作簡單、創傷小且恢復腸內營養更快[2]。為研究經皮內鏡下胃造口-空腸置管術治療胰頭癌致十二指腸梗阻患者的臨床療效，總結治療方案，該研究對該院2009—2013年收治的94例胰頭癌致十二指腸不完全性梗阻患者行傳統開腹手術和PEG-PEJ治療術解除梗阻的臨床資料進行回顧性對比分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按患者入院時間和治療方案將2009—2013年入該院治療的94例胰頭癌致十二指腸梗阻患者分為兩組，即傳統治療組47例，空腸置管術組47例。其中傳統治療組患者男性27例，女性20例，年齡為 34～73 歲，平均年齡（52.4±0.2）歲；空腸置管術組患者男性 37例，女性 10例，年齡為39～80歲，平均年齡（59.2±0.9）歲。兩組患者均經病理證實為胰頭癌，且無法切除，患者均惡心、嘔吐、進食困難2周以上，經上消化道造影診斷為十二指腸不完全性梗阻并排除食管胃原因。

1.2 方法

1.2.1 傳統治療組 傳統治療組患者采用開腹行胃腸道吻合術治療，根據個體病情采用不同的麻醉方式，例如患者身體較差用局麻，精神緊張或胃潴留嚴重者可用全麻，腹肌緊張可用硬膜外麻醉。

1.2.2 空腸置管術組 應用Gauderer創建的“拉出”法[4]。做法如下：①使患者位于左側臥位，用胃鏡觀察試管與胃有無病變，胃鏡下適當胃腔充氣，使胃腔前壁頂向腹壁；②使患者位于仰臥位，胃鏡下胃體部無血管區經局部麻醉，皮膚刺入導線粗針。經粗針插入外拉導線，與PEG管固定。在胃鏡的輔助下由腹部刺入處拉出PEG管，拉緊使PEG管內固定片將胃與腹壁緊貼，皮膚固定盤固定PEG管。③使患者位于左側臥位，在胃鏡的引導下經PEG管放入PEJ管入第一段空腸，PEG管接胃腸減壓，PEJ管接空腸營養袋。

1.3 療效評價方法

術后恢復狀況評價：顯著：臨床癥狀和體征（如上腹疼痛、不適，黃疸，腹瀉或便秘等）明顯好轉，功能恢復正常；良好：臨床癥狀消失或減輕，體征好轉，功能基本恢復正常；有效：臨床癥狀減輕，體征略有好轉，但仍遺留部分癥狀、體征，功能有障礙；無效：癥狀和體征無改善[5]。術后并發癥發生情況評價：空腸營養階段，每4 h觀察患者以刺激，觀察患者是否有腹脹、腹瀉、嘔吐和腸鳴音亢進等并發癥；運用全自動生化分析儀測定比較兩組患者術前術后生化指標，主要包括血清總蛋白（TP）和轉鐵蛋白濃度（TRF）。總有效包括術后恢復評價為顯著、良好和有效所有患者。

1.4 統計方法

采用SPSS18.0軟件進行數據錄入和統計學分析，計數資料為每組患者例數以百分比表示，用χ2檢驗，計量資料包括TP和TRF 指標以均數±標準差（）表示，用 t檢驗。

2 結果

空腸置管術組患者經PEG-PEJ術后恢復效果總有效率為95.7%，明顯高于傳統治療組的83.0%，差異有統計學意義（χ2=4.1，P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者術后恢復效果比較[n(%)]

同時，空腸置管術組患者術后腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐和腸鳴音亢進并發癥發生率均低于傳統治療組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者術后并發癥發生情況[n(%)]

此外，空腸置管術組患者經PEG-PEJ治療后住院時間較傳統治療組明顯縮短，且術后生化指標改善情況明顯優于傳統治療組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者術前術后生化指標比較[d,（）]

表3 兩組患者術前術后生化指標比較[d,（）]

組別 住院時間TP(g/L)術前 術后TRF(g/L)術前 術后傳統治療組（n=47）空腸置管術組（n=47）tP 27.4±1.218.2±1.329.7＜0.0150.1±0.849.4±1.43.4＞0.0560.3±1.368.6±0.538.8＜0.011.7±1.51.8±2.00.5＞0.052.0±0.42.9±2.42.5＜0.05

3 討論

胰頭癌致十二指腸梗阻患者常有惡心、嘔吐和進食困難等癥狀而需胃腸外營養，但長期胃腸外營養易出現糖代謝異常、細菌移位、腸源性感染等，因此，臨床上一直在研究一種簡單易行的治療方案來有效地對患者實施合理營養，提高生活質量。通常胰頭癌致十二指腸梗阻選擇開腹胃腸吻合術、行空腸造瘺或皮內鏡下胃造口-空腸置管術等。目前，隨著內鏡技術的快速發展，臨床醫療工作者對經皮內鏡下胃造口-空腸置管術解決晚期消化道腫瘤致梗阻的營養問題研究較多，且常收到很好的治療效果容易被患者接受。該研究結果顯示，空腸置管術組患者經過PEG-PEJ術治療效果明顯高于傳統治療組，差異有統計學意義。相關研究也證實，PEG-PEJ是胰頭癌至十二指腸梗阻長期非經口腸內營養支持的首選方法，PEG-PEJ空腸營養效果確切，這與營養管位置便于調整易更換、無需開腹手術和創傷小有密切聯系。

腸內營養合乎生理，PEG-PEJ不但有供給營養的作用，而且具有以下優點：①可以減少腸源性感染，通過腸內營養可以維持腸粘膜屏蔽及腸道功能的完整性，減少細菌移位；②可以減少吸入性肺炎；③可以刺激腸道分泌消化液、激素，逐步恢復人體生理代謝，有利于術后恢復；④PEG-PEJ起到胃腸減壓作用，減少患者嘔吐、腹脹及腹瀉等癥狀的發生，避免了電解質失衡及胃液滯溜的發生；⑤無需特殊麻醉，不需特殊場所，既可在胃鏡室進行，也可以在病房進行；⑥術后易于護理，可長期留置，可回家行腸內營養支持，減輕患者醫療負擔。目前研究顯示，經皮胃腸造瘺腸內營養無論是在兒童還是成人患者中使用均具有優越性[6]。該研究結果證實，經過PEG-PEJ治療患者術后腹脹、腹瀉、惡心嘔吐等并發癥明顯少于傳統治療組，且差異有統計學意義，其中腹脹、腹瀉、嘔吐和腸鳴音亢進發病情況兩組差異有統計學意義（P＜0.01），且明顯縮短住院時間，減少住院費用。相關報道稱，PEG-PEJ患者有出血、腹膜炎、胃瘺、腹腔內臟損傷、換重疊掩埋癥、腹壁感染壞死和縱膈感染等并發癥，但我們認為只要選擇合適患者，術中采用正確的造瘺方法，術后1～2周進行正確的瘺管護理及腸內營養給予，以及預防性用藥可明顯減少造瘺管周圍感染等并發癥的發生。該研究47例PEG-PEJ患者均無嚴重并發癥發生。

血清總蛋白和轉鐵蛋白濃度是營養狀況評價的常用指標，均與人體機體營養狀況具有一定的相關性[7]。該研究結果顯示，兩組患者術后TP和TRF均得到改善，普遍達到正常水平，其中空腸置管術組患者術后 TP（t=38.8,P<0.01）和 TRF（t=2.5,P<0.05）指標改善情況明顯優于傳統治療組。說明經過PEG-PEJ術后患者營養能較快恢復正常，較傳統的胃腸外營養不易導致血糖增高，顯著提高患者的生存質量及依從性。同國內外相關研究結果相同，行PEG-PEJ術患者術后恢復和并發癥等均優于傳統治療組患者，能顯著改善患者的生活質量。

綜上所述，經PEG-PEJ術進行空腸營養安全有效，與傳統治療組比較，創傷小、術后并發癥少、可以縮短患者住院時間，減少住院費用，易被患者及家屬接受，值得臨床推廣。

[1]Davies AR，Morrison SS，Bailey MJ，et al.A multicenter，randomized controlled trial comparing early nasojejunal with nasogastric nutrition in critical illness[J].Crit Care Med，2012,40（8）：2342-2348.

[2]馬龍濱，杜建華，范錦輝，等.經皮內鏡下胃造口-空腸置管術在胰頭癌致胃十二指腸梗阻中的應用 [J].中國微創外科雜志，2007，5（7）：497.

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[4]趙志強，馬龍濱，韓益平，等.胰頭癌致十二指腸梗阻經皮內鏡下胃造口-空腸置管術并發癥處理[J].河北醫科大學學報，2010,4（31）：394-396.

[5]邵潔，陳邦元，李雯，等.早起腸內營養對休克后患者炎性反應的療效研究[J].東南國防醫藥，2011（3）：226-227.

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