經外側裂入路顯微手術治療高血壓基底節腦出血的療效探討

關 良 于本帥 荊一鵬 張 輝

遼寧省本溪市中心醫院神經外科，遼寧本溪 117000

高血壓腦出血嚴重危害人類健康，隨著人口老齡化及老齡人口的增加，抗凝藥的大量使用，它的發生率呈上升趨勢。高血壓腦出血常發生在基底節等處，對于是手術還是保守治療，還存在某些爭議。為分析經外側裂入路顯微手術治療高血壓基底節區腦出的療效，該研究2010年1月—2013年10月間對經外側裂入路顯微手術與傳統經顳葉皮層入路手術的患者預后進行回顧性研究，發現經外側裂入路顯微手術治療高血壓基底節區腦出血是一種十分快速有效手術方法。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇45例經外側裂入路顯微手術治療基底節區腦出血患者，設為觀察組，同時選擇45例經顳葉皮層入路治療基底節區腦出血患者，設為對照組。所有病例中，均為2010年1月—2013年10月該院基底節區腦出血手術患者，術后均進行嚴密隨訪。觀察組：男性 25例，女性 20例；顱內血腫 30～50 mL，平均 39 mL；年齡 37～79歲，平均 58歲；發病至手術時間 2～6 h，平均 3.8 h；均有高血壓病史，病史最長18年，最短3年，平均6.6年，入院時血壓145～220/100～125 mmHg。對照組：男性26例，女性19例；顱內血腫為 25～50 mL，平均 38 mL；年齡 38～78 歲，平均 48.5歲；發病至手術時間2～6 h，平均3.7 h；均有高血壓病史，病史最長 20年，最短 4年，平均 7.3年，入院時血壓 130～210/95～120 mmHg。兩組主要誘因為：飲酒、疲勞、情緒激動等。

1.2 臨床表現

全部病人發病時均有突然劇烈頭痛、嘔吐及不同程度的意識障礙，其中觀察組意識清醒8例，嗜睡15例，淺昏迷16例，深昏迷3例，一側瞳孔散大3例。對照組：意識清醒9例，嗜睡17例，淺昏迷13例，深昏迷4例，一側瞳孔散大2例，兩組均伴有不同程度的偏癱或失語

1.3 影像學檢查

頭顱CT示基底節區出血，觀察組血腫量均超過30 mL，最大量50 mL，中線移位不超過0.5 cm 21例，超過1 cm 24例。對照組血腫量均超過25 mL，最大量50 mL，中線移位不超過0.5 cm 20例，超過1 cm 25例。

1.4 手術治療方法

觀察組病人均采取經外側裂入路血腫清除術，其中21例采用小骨窗，其余24例采取擴大翼點入路。采用小骨窗入路，沿外側裂走行做直切開，3 cm直徑小骨窗，剪開硬腦膜，暴露外側裂。沿外側裂分離暴露島葉，電凝切開島葉皮層，進入血腫腔，清除血腫。擴大翼點入路，在外側裂中上1/3處進入血腫腔。清除血腫后，根據腦波動，腦壓情況行硬腦膜擴大修補術，還納骨瓣或去骨瓣減壓。

1.5 術后一般治療

常規應用脫水、降顱壓、營養神經藥物，積極預防感染，尤其防止誤吸引起肺內感染，必要時氣管切開，適當鎮靜、降血壓，預防應激性潰瘍，維持水、電解質平衡。

1.6 療效評定標準

觀察指標：①術后 24 h患者行 CT檢查，并與術前CT比較，將血腫清除程度分為 <70%、70%～90%、>90%3組；②根據6個月后格拉斯哥預后分級，其中1死亡；2植物生存；3重度殘疾:清醒殘疾，日常生活需要照料；4輕度殘疾:殘疾但可獨立生活，能在保護下工作；5恢復良好:恢復正常生活，可有輕度缺陷。

1.7 統計方法

采用SPSS13.0統計軟件 對數據進行處理，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

觀察組45例患者中血腫清除超過90%、70%～90%、70%以下的比例為 77.8%、17.8%和 4.4%，對照組為 46.7%、20%和33.3%，觀察組血腫清除超過90%比例明顯大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

隨訪6個月，格拉斯哥預后分級，觀察組恢復良好、中殘、重殘比例分別為 68.9%、22.2%、8.9%，對照組為 35.6%、44.4%、20.0%，兩組均無植物生存及死亡病例，觀察組恢復良好的比例明顯大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表1 兩組患者術后 24 h內血腫清除程度比較[n（%）]

表2 兩組患者GOS評分及恢復情況[n（%）]

3 討論

高血壓腦出血是腦內小動脈、靜脈或毛細血管破裂引起的腦實質內的一種自發性腦血管病，出血常見部位在基底節、腦干、小腦及腦葉等處,快速有效的治療方法，對提高治愈率，降低死亡率極其重要[1]。基底節是高血壓腦出血最常見的部位，既往對此類患者的手術和非手術治療結果均不理想，尤其是基底節區腦出血是否手術還存在分歧。近年的一項STICH前瞻性研究，分析了107個中心的1033個病人超過8年的臨床資料后，發現手術組效果不比非手術組好[2]，但對亞組資料進行分析后表明，不伴有腦室內血腫的幕上血腫，手術組優良效果為49%，保守治療組僅37%[3]。因此，2007年NIH達成共識，采用微侵襲技術行血腫清除很可能是高血壓腦出血的一種有效治療手段[4]。

高血壓腦出血治療原則主要是預防再次出血，降低顱內壓，保證有效的腦灌注壓，手術目的是清除血腫，減輕其占位效應，改善局部缺血，提高患者生存率和生活質量，改善患者的預后[5]。基底節區腦出血的傳統手術方法為額顳入路經顳中回皮層切開清除血腫，或立體定向引導鉆孔引流、錐顱碎吸血腫外引流兩大類。對照組經顳葉皮層入路術式創傷較大，損傷顳葉皮質、白質等神經組織。立體定向引導穿刺血腫外引流術雖然手術創傷較小，操作簡便，但因不能直視下清除血腫，處理出血小動脈，尤其對于腦疝或中線移位嚴重的病人，無法達到去骨瓣減壓的效果，因此兩種術式均有其局限性。該研究是依靠手術顯微鏡輔助經外側裂-島葉入路，清除腦基底節區血腫既避免了傳統手術大多會切開皮層，對患者的腦損傷創傷較大，術后恢復時間亦較長的缺點[6]，又具有直視下徹底清除血腫、止血徹底的優點。經外側裂入路距血腫距離最近，腦組織牽拉損傷最小[7]，該入路是通過分離正常腦組織溝裂，較少牽拉，從而降低并減少誘發腦水腫的因素[8]。

該研究對比了外側裂入路顯微手術與經顳葉皮層入路手術在基底節區腦出血患者中的療效。說明經外側裂入路顯微手術治療高血壓基底節腦出血，可以使患者血腫清除率明顯提高，生存質量明顯改善。

[1]馮三平，趙建華，陳興河，等，小骨窗經外側裂-島葉入路微創治療基底節區高血壓腦出血（附36例分析）[J].河北醫藥,2011,33（18）:2759-2760.

[2]Mendelow AD,Gregson BA,Fernandes HM,et al:Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage STICH):a randomized trial[J].Lancet，2005，365:387–397.

[3]Mendelow AD,Unterberg A.Surgical treatment of intracerebral haemorrhage[J].Curr Opin Crit Care,2012,13:169-174.

[4]Broderick,Connolly S,Feldmann E,et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults:2007 update:a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council,High Blood Pressure Research Council,and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group[J].Stroke,2007,38:2001–2023.

[5]張雙，陳謙學.小骨窗聯合側裂-島葉入路在中等量高血壓腦出血治療中的應用[J].廣東醫學，2013,34（3）：389-390.

[6]萬曉強，鄭念東，張道寶，等.側裂入路顯微手術治療基底節區高血壓腦出血的療效觀察[J].四川醫學，2013（9）:1383-1384.

[7]李傳友，陳鳳國.側裂入路顯微手術治療危重型高血壓基底節區腦出血，臨床心身疾病雜志，2011,17（4）:365.

[8]郭華強，郭予全，黃雪欽.外側裂入路顯微手術治療高血壓基底節區腦出血 12例分析[J].吉林醫學，2011，30（3）:123-124.