新醫改背景下北京市鄉鎮衛生院人力供需的系統思考

黃 昊 張 建 王曉燕

首都醫科大學衛生管理與教育學院，首都衛生管理與政策研究基地，北京，100069

新醫改以來，我國把“保基本、強基層、建機制”作為醫改工作的重心，并強調要高度重視基層衛生人才隊伍建設。相關研究指出，鄉鎮衛生院應體現公益性，明確功能定位［1－2］。新醫改方案將鄉鎮衛生院功能予以重新歸位，恢復和鞏固鄉鎮衛生院社區公共衛生服務中心的地位。為更好地發揮北京市鄉鎮衛生院功能，提供鄉鎮居民優質基層衛生服務，需要逐步配齊衛生技術人員，使較高水平醫療衛生專業人才“下得去，留得住，用得好”。而目前，鄉鎮衛生院仍存在難以引進并留住高素質衛生人才的困難［3］。本研究欲了解鄉鎮衛生人才隊伍素質不高的深層原因，為更好地構建基層衛生人才隊伍提出政策建議。

在彼得·圣吉的《第五項修煉》中，系統思考是5項修煉的核心，是管理者處理復雜問題的利器［4］。系統動力學是研究復雜系統動態特性或行為的學科。系統動力學的方法是以系統思考理論為基礎，以計算機仿真技術為手段，用于研究復雜系統的定量方法。系統動力學自創立以來，已成功地應用于企業、城市、地區、國家甚至世界規模的戰略與決策分析中，被譽為“戰略與決策實驗室”［5］。系統思考提供了一種很合適的開闊視角，而系統循環圖(即系統動力學中的因果回路圖)正是捕獲復雜系統本質的有力工具［4，6］。

1 資料來源和方法

根據地理位置和經濟發展水平，采用多階段分層抽樣方法，進行兩階段調查研究。①在北京市抽取5個區縣(密云、昌平、房山、大興、豐臺)，每區縣抽取5個鄉鎮，2011年5－7月對25個鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)進行調查。②在密云抽取8個鄉鎮，2012年5－7月對8個衛生院(社區衛生服務中心)進行調查。兩個階段中，均對所調查衛生機構進行實地觀察，對其領導、關鍵知情人進行訪談，并在第二階段向關鍵知情人收集鄉鎮人口、衛生和機構服務信息。以密云縣為點，以5區縣為面，對訪談內容和調查數據進行整理與分析，結合文獻閱讀法，并使用系統思考和系統動力學的相關理論繪制因果回路圖［5－7］，作出原因推斷。訪談和相關數據使用Excel2010整理，因果回路圖使用Vensim PLE 5.8c軟件繪制。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

兩階段調查的調查對象分別為50人和23人。①性別和年齡。兩次調查男性分別為29人和19人，女性分別為21人和4人。第1次調查年齡在30－39和40－49歲年齡段的分別有23人和21人，30歲以下和50歲以上的分別為3人;第2次調查年齡在30－39和40－49歲年齡段的分別7人和12人，30歲以下和50歲以上的分別為3人和1人。兩次調查對象均以中年男性為主。②學歷和職稱。第1次調查大專以下、大專、本科、碩士及以上者分別為1人、19人、28人、2人，第2次調查分別為1人、10人、11人、1人。第1次調查初級及以下、中級、副高、正高者分別為15人、25人、9人、1人，第2次調查分別為10人、7人、6人、0人。兩次調查對象均以本科學歷為主。③職務。第1次調查院長、副院長、中層管理者分別為14人、24人、12人，第2次分別為8人、6人、9人。

2.2 影響鄉鎮衛生人員供需的因素

第一階段調查中，針對擴大醫務人員供給，更好地吸引優秀衛生人才，40人(80.0%)提出要提高醫務人員收入及保障水平和福利待遇，36人(72.0%)提出要改善人事制度，解決衛生院醫務人員編制問題，22人(44.0%)提出要對長期在衛生院工作的醫務人員給予較城市社區更優厚的待遇。訪談了解到這些因素只有在進一步提高衛生投入，政府給予更大的財政支持的條件下才能實現，而所調查的25家衛生院只有6家在5年內增加了人員編制，其中的4家還是在城郊結合地區的豐臺，是城市功能拓展區，另外2家分別在房山與昌平，這兩個地區是城市發展新區，剩下的19家編制多年未改變。調查發現地區經濟的發展和建設、政府政策的支持和財政水平很大程度上限制了衛生人才的引進。

第二階段調查顯示，影響鄉鎮衛生人員供需的因素可分為3個層面，即鄉鎮地區(宏觀)、鄉鎮衛生機構(中觀)、衛生人員自身(微觀)，對每個層面的前3位影響因素進行調查，各層最重要的因素分別是地區經濟(14人)、機構發展水平(11人)、收入待遇(19人)。而機構業務水平，有2人認為最重要，有9人認為第二重要。調查還發現，鄉鎮居民年齡構成主要以40歲以上的人為主，40多歲的人已是相對年輕人群，而經常接受衛生服務的大多數是中老年婦女。這主要是由于年輕人和男性外出打工，孩子到城區求學等造成的，鄉鎮人口流出現象比較普遍。

由表1可見，隨著地區人口和生產總值的增加，地方財政支出在增加，醫療衛生財政支出進而也在增加。2007－2011年，地方財政支出占地區生產總值的比例由39.5%提高到51.4%，醫療衛生財政支出占地方財政支出的比例由4.8%提高到11.3%。雖然平均每鄉鎮衛生院的財政補助占地方醫療衛生財政支出比例由21.2%下降到13.3%，平均每鄉鎮衛生院在崗人員支出占財政補助的比例在10%左右浮動，但是絕對值還是連年提升，從而衛生院也會負擔得起較多一些醫務人員的薪酬，平均每鄉鎮衛生院醫務人員約增加7人，平均每千人在崗衛生人員數也從3.2增加到3.6。在崗衛生人員數的增加和醫療衛生財政支出的增加、平均每鄉鎮衛生院年內接受健康教育人次和年末慢性病健康管理的人數增加有著很大的關系。

表1 密云縣2007－2011年與鄉鎮衛生人員供需相關因素

2.3 復雜供需平衡系統的因果回路圖

圖1是綜合分析鄉鎮衛生人員供需影響因素，結合相關文獻研究而搭建的因果回路圖［7］。圖中的經濟水平、鄉鎮建設、鄉鎮人口的增強回路中，經濟水平與表1中的地區生產總值對應，鄉鎮人口在調查中并未獲得連續幾年數據，故由表1中的地區人口代表其變化趨勢，結合訪談所獲的地區發展狀況，形成此回路。供給及其流入流出與需求差異的調節回路，是參考系統動力學書籍而得［4－6］。圖1外圍的回路是結合表1的數據與訪談，并參考相關文獻進行反復修改而得［7］，其中的政府支付能力、政府補助、鄉鎮衛生機構人力承載能力分別與地區財政支出和醫療支出、衛生院財政補助和在崗人員支出、政策允許下的衛生院人員編制變動一一對應;健康教育機會、預防保健意識由調查中的健康教育人次和健康管理等因素而來;用于提高自身健康的花費由衛生服務利用等訪談調查而來，并通過鄉鎮居民平均可支配收入與經濟水平建立聯系，同時與衛生人員需求建立聯系。最后建立鄉鎮人口與衛生人員需求的聯系，形成此因果回路圖。此回路本質上是一個動態假設，對鄉鎮衛生人才隊伍素質不高的深層原因以系統思考理論為基礎，利用系統動力學的理論技術進行模擬。

圖1 復雜供需平衡系統的因果回路

3 討論

3.1 以整體觀系統思考鄉鎮衛生人力供需與配置問題更利于發現解決途徑

近幾年，仍有許多地區對鄉鎮進行人力資源規劃時使用相對簡單的人力預測方法，如人口比值法等，很少使用科學方法，而主要憑個人經驗進行衛生人力配置。本次的調查對象在訪談中也大多從某一個角度或層面來闡述某一問題的原因，如只提出人員編制長期不變與人力相對不足，引進人員存在困難;高素質人員在派遣城區進修過程中流失，城區更適合優秀人員發展等，沒有完整、動態、系統思考問題，也沒有充分考慮內外部環境。如果將系統思考方法應用于公共部門的人力資源規劃中，能幫助管理者用整體論和創造性的方式來處理工作，促進人力資源管理與組織管理契合［8］。同時，在各項管理中，加強人力資源管理的系統思考，是保證眼前與長遠利益的需要［9］。地區性鄉鎮衛生人力供需問題應參考系統思考理論進行深入探討，這樣才更有利于發現解決問題的途徑。

3.2 鄉鎮高素質衛生人才流失源于地區經濟發展的惡性循環

在本研究的動態假設中，經濟增長并不完全是由于鄉鎮人口的增長造成的，我們只是將經濟體制、經濟政策、政府執政能力、市場等因素假設成不變或變化不對其造成明顯影響，動態假設中的其他因素亦然。鄉鎮經濟增長促進鄉鎮建設，增強對外來人口的吸引力而增加鄉鎮人口，最終再通過更多人口創造更多的價值促進經濟增長。然而，這是良性循環的情況，現實是，鄉鎮人口老齡化會影響新的經濟價值產生，鄉鎮經濟增長緩慢，鄉鎮建設速度變慢，鄉鎮青少年流向城區尋求更好的教育，鄉鎮對外來人口吸引力不強，這些最終又會影響經濟增加，形成一個惡性循環。

鄉鎮經濟不景氣，會降低政府支付能力:①最終會減少衛生院人員的薪酬補助，降低其承載能力，編制不足難以吸引大量衛生人員;②阻礙新的衛生項目的開展，減少居民健康意識提升的機會;③降低居民可支配收入，這兩點會降低利用更多衛生服務的經濟能力和自身意愿，健康花費減少，最終會降低鄉鎮衛生人員的需求;④鄉鎮經濟發展的惡性循環中的人口增長不足也會影響需求，需求減少自然也不需要更多的供給。

張彥琦在其模型中也指出這些因素構成的動態假設會影響衛生系統的可持續發展，只不過本研究的重點是探討鄉鎮衛生人員的供需和優秀人員流失問題［8］。張宇研究構建了農村人群就醫選擇行為的模型，在價格影響機制下的選擇就醫行為也會影響鄉鎮衛生人員需求［10］。此外，李凌的模型中也指出，鄉鎮衛生院在居民健康花費的誘導需求上沒有很大的空間［11］。

由此可見，優秀的、愿意提高發展空間、希望增加薪酬的鄉鎮衛生人員的流失不足為奇。因此，經濟水平是鄉鎮衛生人力是否均衡的根本決定因素，而直接決定因素則是鄉鎮衛生院人力承載能力、鄉鎮人口和居民用于提高自身健康水平的花費，前一項直接影響供給，后兩項直接影響需求，需求直接影響供給，供給間接影響需求。鄉鎮高素質衛生人才難以引進與留下正是此系統模擬后必然的結果。

3.3 本研究局限性

①動態假設中的因素部分基于訪談，有一定主觀性，也不夠全面，未在系統中放置患者選擇就醫等因素，社會保障覆蓋和其他政策因素也未考慮。②系統沒有嚴格驗證動態假設，沒有流圖與后續數據持續改進系統，有待在將來的研究中進一步深入。③混雜因素會影響由調查數據形成的因果回路。

4 建議

①對于不同地區的鄉鎮衛生院人員供需，應該用系統思考的理論進行問題分析與原因探究，結合當地實際綜合考慮，科學制訂人力資源規劃方案。②促進鄉鎮經濟發展與建設才是根本，經濟決定鄉鎮衛生人力供需平衡機制，政府應該加快鄉鎮建設和共同富裕的步伐。③鼓勵優秀外來人口與外來衛生人力的流入，限制鄉鎮人口的流出，政府應該制定政策形成對優秀外來人口和衛生人力足夠的吸引力，在引進渠道上還可以考慮欠發達國家的優秀人才［12］。④提高現有鄉鎮居民素質和預防保健意識，以多種形式促進健康花費和衛生人力需求。⑤增加衛生投入，提高鄉鎮衛生院衛生人力承載能力，確保其具有可持續的高質量的公益性。

［1］侯天慧.鄉鎮衛生院功能定位的實證研究［J］.醫學與社會.2009，22(4):38 －40.

［2］孟潤堂，朱國軍，龔文舉，等.新醫改背景下鄉鎮衛生院功能定位的思考［J］.衛生軟科學，2012，26(2):97－100.

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［4］(美)丹尼斯˙舍伍德.系統思考［M］.邱昭良，劉昕，譯.北京:機械工業出版社，2004.

［5］張波，袁永根.系統思考和系統動力學的理論與實踐——科學決策的思想、方法和工具［M］.北京:中國環境科學出版社，2010.

［6］李旭.社會系統動力學:政策研究的原理、方法和應用［M］.上海:復旦大學出版社，2009.

［7］張彥琦.重慶市衛生服務系統可持續發展系統動力學模型研究［D］.第三軍醫大學，2008.

［8］韋羽涵.系統思考方法與公共部門人力資源規劃［J］.中小企業科技，2007(10):168－169.

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［10］張宇.我國農村人群就醫選擇行為模擬與政策干預研究［D］.第二軍醫大學，2009.

［11］李凌，張鷺鷺，楊祖興，等.潛在醫療服務需求轉化邏輯模型構建［J］.第二軍醫大學學報，2005，26(11):1213 －1216.

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