血液透析患者血液鈣結合蛋白S100A12的影響因素及其與動脈硬化關系的研究

郭 煥，盧 彬

(濟寧醫學院附屬醫院，山東濟寧272000)

動脈粥樣硬化是腎功能衰竭常見的并發癥，也是導致腎功能衰竭晚期患者死亡率增加的主要原因之一。據報道，腎功能衰竭晚期死于心血管疾病的概率比普通人高20～40倍［1］，并且腎功能衰竭晚期患者如果長期透析其心血管疾病發病率和死亡率增加更明顯［2］。因此，及時發現和治療動脈粥樣硬化對腎功能衰竭晚期患者的預后有十分重要的作用。腎功能衰竭晚期動脈粥樣硬化與多種因素有關，新發現鈣結合蛋白S100A12(簡稱S100A12)可能參與了腎功能衰竭晚期動脈粥樣硬化的發生、發展。S100A12是晚期糖基化終產物受體(receptor for advanced glycation end products，RAGE)的配體之一，主要由中性粒細胞分泌和表達，廣泛參與了機體的一系列炎癥性、代謝性及腫瘤性疾病的病理生理過程［3-5］。S100A12和RAGE結合后在動脈粥樣硬化的發病中起到重要的作用［6］。有研究發現腎功能衰竭晚期腹膜透析患者血S100A12濃度高于正常人［7］。但是腎功能衰竭晚期血液透析的S100A12濃度及其影響因素不清。動脈內層中膜厚度能早期反映心血管疾病情況，而頸動脈內膜中層厚度(carotid intimal-media thickness，CIMT)又能有效的反映其他部位動脈硬化的嚴重程度［8］。測量CIMT的大小可以有效預測個體發生心血管疾病的概率。因此，我們探討了S100A12及其影響因素，以及S100A12與CIMT的關系，以期為臨床快速檢測及預防腎功能衰竭晚期的動脈粥樣硬化提供理論依據。

材料和方法

一、研究對象

選取濟寧醫學院附屬醫院2009年1月至2011年9月血液透析患者150例，男83例，女67例，年齡(65±7)歲;其中糖尿病腎病83例、慢性腎小球腎炎44例、高血壓腎病8例、狼瘡性腎炎6例、多囊腎6例、病因不明3例。患者透析時間為(3.7±1.5)個月，每周透析2～3次，每次3～4 h。同時選取門診健康體檢者100名作為正常對照組，其中男59名，女41名，年齡(61±6)歲，既往均無惡性腫瘤、糖尿病、高脂血癥、高血壓、心腦血管疾病及肝、腎疾病等病史。兩組之間性別、年齡均無明顯差異。

二、病例入選和排除標準

1.透析指證 (1)血漿尿素≥28 mmo1/L或每日上升9.0 mmol/L;(2)血清鉀≥6.5 mmol/L或心電圖檢查有高鉀血癥表現;(3)尿毒癥引起的心包炎及貧血，血紅蛋白(hemoglobin，Hb)＜60 g/L，紅細胞壓積(hematocrit，HCT)＜15%;(4)代謝性酸中毒，碳酸氫根離子()≤6.8 mmol/L;(5)可逆性的慢性腎功能衰竭;(6)早期有充血性心力衰竭臨床表現或有液體潴留;(7)因容量負荷過重所致的肺水腫及高血壓;(8)血肌酐(creatinine，Cr)≥530～840μmo1/L;(9)有尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、精神萎靡或輕度煩躁;(10)腎移植患者出現急性排斥導致的急性腎功能衰竭;(11)患者出現藥物中毒、代謝性堿中毒及高鈣血癥，溶血時游離Hb＞80 mg/L。

2.樣本選擇標準 選擇濟寧醫學院附屬醫院住院的腎功能衰竭血液透析患者，血液透析時間需維持1個月以上;透析液均為碳酸氫鹽透析液;一般臨床資料健全;能收集到血液樣本，且血液無溶血;經過頸動脈超聲檢查有CIMT結果。

3.排除標準 缺少性別、年齡、既往史、現病史、家族史及腎功能衰竭的原發疾病等其中任何一項者;缺少血常規、肝功能、腎功能、血脂、血糖、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c)等檢測其中任何一項者;缺少CIMT檢查結果者。

三、檢測方法

于持續透析1個月后采集靜脈血，常規檢測血常規(白細胞總數)、肝功能［包括丙氨酸氨基轉移酶(alanine transaminase，ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferases，AST)、白蛋白(albumin，Alb)］、腎功能［包括血 Cr、尿素(Urea)］、血脂［包括甘油三酯 (triglycerides，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)］、空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)、HbA1c。上述檢測均按檢驗科實驗室操作規范及試劑盒說明書嚴格執行。采用酶聯免疫吸附試驗(enzyme-linked immunosorbent assya，ELISA)檢測血清S100A12。試劑盒購于 Abnova公司［S100A12(Human)ELISA Kit，No.KA0091］，按說明書操作。

四、頸動脈超聲檢查

采用美國HP-5500型彩色多普勒超聲系統。固定一名專職超聲科醫師操作。被檢查者取仰臥位，先從鎖骨內側端橫向檢查頸總動脈，然后向頭部移動，逐節段從前、側、后3個方向觀察雙側頸總動脈和頸動脈分叉的橫軸及縱軸實時二維圖像。取舒張末期圖像，測量管腔-內膜分界線到中層-外膜分界線的垂直距離作為CIMT大小，測量3次，取平均值。

五、統計學方法

結 果

一、血液透析組和正常對照組各檢測項目的比較

血液透析組 ALT、AST、血 Cr、Urea、FPG、HbA1c、TG及血漿S100A12濃度均明顯高于正常對照組(P＜0.01)，而Alb和TC明顯低于正常對照組(P＜0.01)。血液透析后S100A12濃度稍低于透析前，但差異無統計學意義(P＞0.05)。

為進一步比較結果，根據1999年世界衛生組織(World Health Organization，WHO)糖尿病診斷標準把血液透析組分成糖尿病腎病(DN)組和其他腎病(non-DN)組。DN組和non-DN組與正常對照組比較，其 ALT、AST、血 Cr、Urea、FPG、HbA1c、TG及血漿S100A12濃度均明顯升高(P＜0.01)，Alb和 TC 明顯降低(P＜0.01)。DN 組AST、Urea、TG、TC、白細胞總數及 CIMT 稍高于non-DN 組，ALT、Alb、血 Cr稍低于 non-DN 組，但差異均無統計學意義(P＞0.05)。DN組FPG、HbA1c及血漿S100A12濃度明顯高于non-DN組(P＜0.01)。見表1。

三、S100A12及其影響因素

以 S100A12為因變量，以年齡、ALT、AST、Alb、血 Cr、Urea、FPG、HbA1c、TG、TC、白細胞總數為自變量，將自變量量化，做多因素Logistic回歸分析。結果顯示影響S100A12的關鍵因素有白細胞總數、TC、Alb(P＜0.05)。見表2。

表1 血液透析組和正常對照組各檢測項目結果比較(±s)

表1 血液透析組和正常對照組各檢測項目結果比較(±s)

注:與正常對照組比較，*P＜0.01;與non-DN 組比較，#P＜0.01

non-DN 組 67 2.16±0.46* 5 191.04±228.79 18.99±0.87* 1.57±0.07正常對照組 100 5.68±0.74 5 290.00±235.49 10.89±0.60 0.35±0.04

表2 血清S100A12和CIMT的影響因素分析

四、CIMT及其影響因素

對年齡、ALT、AST、Alb、血 Cr、Urea、FPG、HbA1c、TG、TC、白細胞總數進行多因素 Logistic回歸分析。結果顯示影響CIMT的因素為S100A12(P＜0.05)，見表2。對CIMT和 S100A12之間進行直線相關性分析，結果顯示CIMT和S100A12之間呈明顯正相關(r=0.4，P＜0.01)。

討 論

動脈粥樣硬化是晚期腎功能衰竭長期血液透析患者的主要死因之一，其發病機制復雜，至今仍未完全清楚。近年來發現RAGE在動脈粥樣硬化的發生、發展中起著十分重要的作用［9］。RAGE需與配體結合后才能發揮作用。S100A12是新發現的胞外RAGE配體之一。有研究發現血液透析患者血中S100A12在動脈粥樣硬化的發病中起了重要的作用，S100A12可能參與了血液透析患者動脈粥樣硬化的發病［10-11］。本研究發現血液透析患者血液中S100A12的濃度遠高于正常人，是正常人的2倍多。但是血液透析患者血液中S100A12濃度升高機制尚不清楚。有學者用ELISA檢測慢性腎臟疾病患者和正常人的尿液，未檢測到S100A12。這說明腎臟排泄不是S100A12的一個重要的代謝途徑。因此長期透析患者血液中S100A12的升高并不能簡單的歸于尿液排泄的減少，增加的原因可能是在尿毒癥狀態或血液透析狀態下激活了白細胞，S100A12產生增多，或者透析患者體內細胞因子和其它分子激活上調了S100A12的產生和釋放，從而導致血液透析患者血漿S100A12濃度升高。

S100A12和糖尿病的發病有很大關系［12］。本研究發現DN透析患者的血漿S100A12高于其它腎病患者。血液透析患者的FPG和HbA1c高于正常人群，且DN患者的FPG和HbA1c高于其它腎病患者。但是多因素回歸分析發現FPG和HbA1c并不是透析患者血漿S100A12濃度增高的獨立影響因素。原因可能是腎功能衰竭晚期患者的氧化應激、血管緊張素系統激活以及一氧化氮系統紊亂可能比FPG對S100A12的影響更大［13-15］。

血液透析患者的白細胞總數稍高于正常人群，但差異無統計學意義(P＞0.05)。多因素回歸分析發現白細胞總數是血漿S100A12的獨立影響因素。中性粒細胞和單核細胞可能是S100A12的產生源泉。尿毒癥和透析可能會活化白細胞，導致S100A12產生增加。另一個原因可能是腎功能衰竭晚期患者由細胞因子介導的S100A12合成或釋放增加。

本研究發現，血液透析患者的血Cr與Urea明顯高于正常人群，這與透析患者的腎功能有關。另外，血液透析患者的肝功能也受到了影響，其AST和ALT濃度都明顯高于正常人群，是其2倍左右。

本研究發現血液透析患者的TC和Alb明顯低于正常人群(P＜0.01)，且 TC和 Alb是S100A12的影響因素，與S100A12呈負相關。原因可能是腎功能衰竭晚期患者普遍存在蛋白能量營養不良和慢性炎癥，炎癥因子(如白細胞介素6或腫瘤壞死因子α)活化和釋放的增加可以抑制食欲，導致肌肉蛋白水解，因此產生低蛋白血癥和低膽固醇血癥［16］。

CIMT不僅反映了頸動脈結構的改變，而且也反映了其它部位動脈損害的嚴重程度［17］。動脈壁厚度是心血管疾病的重要預測因素［8］。因此CIMT是公認的可反映早期動脈粥樣硬化的標志，并且可以預測心血管事件發生的危險性。測量CIMT的大小可以有效的預測患者發生心血管疾病的可能。逐步多重回歸分析證明血液S100A12是CIMT的顯著影響因素，相關分析發現S100A12與CIMT呈明顯正相關(r=0.4，P＜0.01)。因此血液S100A12可能也能反映患者發生心血管疾病的概率。

綜上所述，血液透析患者血漿S100A12濃度高于正常人群。TC、Alb和白細胞總數是S100A12的影響因素，TC、Alb與S100A12呈負相關，而白細胞總數與S100A12呈正相關。血液透析患者S100A12濃度與CIMT呈正相關。因此血液透析患者血漿S100A12升高增加了其發生動脈粥樣硬化的可能性，但是兩者之間的具體機制尚待深入研究。

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