中西醫結合對腦溢血術后神經功能障礙治療的臨床研究

甘肅省武威市人民醫院神經外科 侯曉峰 (武威733000)

腦溢血病情危重，千變萬化，致殘和致死原因在全世界分別排在第一位、第二位，［1］發病率約為(60～80)/10 萬，急性期病死率約為30%～40%，是急性腦血管病中最高的，［2］人群以中老年為主，近年來有明顯年輕化趨勢。隨著神經外科手術的不斷介入，病死亡率明顯降低，而致殘率卻相對上升，可高達80%以上，［3］昏迷、偏癱、感覺障礙、失語等神經功能障礙不僅嚴重影響患者的生存質量，也給社會帶來了沉重的經濟負擔，因此腦溢血術后神經功能障礙早期治療已成為當前腦溢血治療研究的重點。針對本病的恢復期及后遺癥期進行辨證論治，筆者逐漸認識到急性期的治療與預后關系密切，中醫治療腦溢血急性期大多針對風、火、痰、瘀等方面進行辨證論治，特別是把急性期用活血化瘀方法推到了重要位置。筆采用中西醫結合對腦溢血術后神經功能障礙160 例治療，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2009年3月至2012年10月收治的腦溢血術后神經功能障礙患者320例，其中男患者有205 例，年齡為32～75 歲，平均年齡為60.5 歲，女患者有115 例，年齡為41～78 歲，平均年齡為61.5 歲;其中基底節區出血192 例，左側112 例，右側80 例;丘腦出血55 例，左側31 例，右側24 例;小腦半球出血32 例，左側17 例，右側15 例;小腦蚓部出血19 例，左側10 例，右側9 例;額葉出血12 例，左側5 例，右側7 例;枕葉出血10 例，左側5 例，右側5 例。以上病例均經頭CT 確診，并均行開顱血腫清除術或錐顱血腫引流術或腦室外引流術，經詢問均有原發性高血壓病史。其中入院時12 分≤GCS 評分≤15 分的有58 例，8 分≤GCS 評分≤12 分的有120例，3 分≤GCS 評分≤8 分的有87 例，GCS 評分≤3 分的有55 例;出現肢體偏癱的有120 例，感覺障礙的有94 例，口舌歪斜言語不利或口眼歪斜的有85 例，中風綜合征的有21 例。隨機分為治療組和對照組各160 例，治療組使用中西醫治療，對照組使用西醫治療，觀察對比兩組臨床治療效果。兩組患者從年齡、性別、臨床表現等方面比較差異無顯著性，P＞0.05，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫診斷標準:參照1996年國家中醫藥管理局腦病急癥科研協作組制訂的《中風病診斷與療效評定標準》(二代標準)進行診斷。

1.2.2 西醫診斷標準:參照2005年中國衛生部疾病控制司、中華醫學會神經病學分會制定的《中國腦血管病防治指南(試行)》進行診斷。

1.3 中醫辨證分型 ⑴中臟腑:痰熱內閉心竅證，用安宮牛黃丸;痰濁蒙蔽清竅證，用滌痰湯化裁;元氣敗脫、心神散亂證，用參附湯合生脈散。⑵中經絡:肝陽暴亢、風火上擾證，用天麻鉤藤飲加減;風痰瘀阻、痹阻經絡證，用溫膽湯加減;氣虛血瘀證，方選補陽還五湯加味;陰虛風動證，方選鎮肝熄風湯加減。

中醫辨證分型癥狀:⑴痰熱內閉癥狀:起病急驟，神志昏蒙，鼻鼾痰鳴，半身不遂，肢體強痙拘急，項強身熱，氣粗口臭，躁擾不寧，甚則手足厥冷，頻繁抽搐，偶見嘔血，舌質紅絳，舌苔褐黃干膩，脈弦滑數。⑵痰蒙清竅癥狀:神志昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀或不語，偏身麻木，痰涎壅盛，面白唇暗，靜臥不煩，二便自遺，舌質紫暗，苔白膩脈沉滑緩。⑶脫證癥狀:神昏無知，目合口開，四肢松懈癱軟，手撒肢冷汗多，二便自遺，鼻息低微，舌質紫暗，苔白膩，脈微欲絕。⑷風痰阻絡癥狀:半身不遂，口舌歪斜，言語不利，偏身麻木，頭暈目眩，舌質淡胖，苔薄白或白膩，脈弦滑。⑸肝陽上亢癥狀:平素頭暈頭痛，耳鳴目眩，少寐多夢，突然發生口眼歪斜，舌強語蹇，或手足重滯，甚則半身不遂等癥。舌質紅苔膩，脈弦細數或弦滑。⑹氣虛血瘀癥狀:半身不遂，口舌歪斜，言語不利，面色白光白，氣短乏力，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質暗淡，舌苔薄白，脈沉細、細緩或細弦。⑺肝腎陰虛癥狀:半身不遂，口舌歪斜，言語不利，筋脈拘急，眩暈耳鳴，煩躁失眠，手足心熱，舌質紅絳或暗紅，少苔或無苔，脈細弦或細弦數。

2 治療方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組:使用西醫治療，給予患者以西藥止血、脫水、抗腦水腫、降顱內壓，調控血壓，神經保護劑，以每個月為1 個療程，連續服用3 個月后觀察其療效。

2.1.2 治療組:除對照組一般治療外，待患者病情穩定后辨證分型施予中藥治療，每天1 劑，每個月為1 個療程，連續服用3 個月后觀察其療效。

⑴痰熱內閉型:清熱化痰，醒神開竅。安宮牛黃丸，鼻飼，1～2 丸/日。或選用清開靈注射液、醒腦靜注射液等。

⑵痰蒙清竅型:溫陽化痰，醒神開竅。滌痰湯加減或蘇合香丸:半夏、茯苓、枳實各10 g，膽南星6 g，石菖蒲、遠志各10 g，丹參15 g。水煎服，每日1 劑，分兩次鼻飼。或選用醒腦靜注射液等。

⑶脫證癥型:益氣回陽固脫。參附湯合四逆湯加減:人參15 g，附子、干姜各10 g。水煎服，每日1 劑，分兩次鼻飼。選用參附注射液等。

⑷風痰阻絡型:祛風化痰，活血通絡。溫膽湯加減:半夏、陳皮各10 g，茯苓20 g，竹茹、浙貝母、遠志、石菖蒲各10 g，膽南星8 g，僵蠶10 g，全蝎5 g，地龍、雞血藤各15 g，桑枝30 g。舌質紫暗或有瘀斑，加桃仁、紅花各10 g，赤芍20 g以活血通絡;頭暈、頭痛加菊花10 g，夏枯草12 g以清利頭目。水煎服，每日1 劑，分兩次鼻飼。或選用天麻素注射液等。

⑸肝陽上亢型:平肝潛陽，熄風通絡。天麻鉤藤飲加減:天麻10 g，鉤藤15 g，石決明10 g，梔子15 g，黃芩10 g，牛膝12 g，杜仲、益母草各10 g，桑寄生15 g，夜交藤、茯神各10 g，桑枝30 g，僵蠶10 g，全蝎5 g，地龍、雞血藤各15 g，甘草6 g。大便秘結加瓜蔞仁20 g。水煎服，每日1劑，分兩次鼻飼。或選用清開靈、醒腦靜注射液等。

⑹氣虛血瘀型:益氣活血，扶正祛邪。補陽還五湯加減:黃芪60 g，當歸、赤芍、川芎各15 g，桃仁、紅花各10 g，牛膝12 g，桑寄生15 g，白芍20 g，僵蠶10 g，全蝎5 g，地龍、雞血藤各15 g，桑枝30 g，甘草6 g。氣虛明顯加太子參20 g，黨參30 g 以益氣通絡;上肢偏廢，加桂枝15 g以通絡;下肢癱軟無力加川續斷、桑寄生各15 g，杜仲20 g 以強壯筋骨。服法同上。或選用血栓通粉針、參麥注射液等。

⑺肝腎陰虛型:滋養肝腎，通絡緩急。鎮肝熄風湯加減。頭痛重者，加石決明、夏枯草各15 g以清肝熄風;心煩失眠者，加夜交藤、遠志各15 g以安神。服法同上。或選用參麥注射液、生脈注射液等。

3 療效觀察

3.1 療效標準［4］基本治愈:臨床癥狀和體征基本消失;顯效:癱瘓肢體肌力恢復到4～5 級，語言、感覺障礙部分恢復;有效:癱瘓肢體肌力3級，語言、感覺障礙部分恢復;無效:臨床癥狀和體征無變化，癥狀加重，惡化或死亡。

3.2 臨床療效 總有效率治療組為94.38%，對照組為62.50%，2 組比較，差異有顯著性(P＜0.05)。詳見表1。

3.3 統計學方法 本組數據經卡方檢驗，各項參數以P＜0.05 為差異有顯著性。

表1 2 組臨床療效比較 (例)

4 討論

中醫學把急性出血性中風分為陰類證、陽類證。［5］陽類證:以邪實為主，表現為半身不遂，神志昏蒙，語言蹇澀或不語，偏身感覺障礙，口舌歪斜，面赤身熱，口苦咽干，舌質紅，苔黃，脈滑數等，為風火痰瘀閉阻腦絡，治以清熱平肝、破瘀、通腑、醒神法。陰類證:表現為半身不遂，神智昏，面唇晦暗或蒼白，靜臥不煩，口淡不欲飲。舌質淡，苔白，脈弦細或滑為主證，以邪實正虛為主要病機，邪實為痰，瘀阻腦脈清竅，正虛為元氣虧虛，治療上多采用標本兼顧，祛邪安正，立溫陽、益氣，破瘀、滌痰、通腑、醒神等法。而辨證機理主要有以下3 個方面:中風者急性期患者約40%～50%為痰熱腑實證，表現為腑氣不通和痰熱證，可采用化痰通腑治療，因神志不清主要是由痰火上蒙清竅所致，因而應用清熱豁痰、開竅醒腦后確實能取得良好療效。張氏［6］認為，在腦出血早期用活血化瘀、循證治療，可減輕腦實質內凝血塊形成，促進血腫液化吸收，從而改善血液循環，防止腦疝形成所致腦干缺血死亡，提高治愈率及減少致殘率。但最好選用具有化瘀止血雙向作用的活血化瘀中藥。如三七、蒲黃、大黃、茜草等。要注意病程早期，慎用破瘀通絡峻猛之品，如水蛭、虻蟲等。而出血性中風急性期屬于肝陽上亢、肝風內動者，可治以平肝潛陽、熄風醒腦取得良好療效。總之，中醫對急性出血性中風的治療多從痰火、血瘀、肝風等方面進行治療，筆者認為急性出血性中風病情危重、變化快、證候復雜，不能單從某一方面進行治療，要根據病情進行全方位辨證論治。

本組研究中，中醫治療組患者中愈顯100 例，愈顯率為62.50%，51 例患者為有效，占31.88%，總有效率為94.38% ;對照組患者中愈顯64 例，愈顯率為40.00%，36 例患者為有效，占22.50%，總有效率為62.50%;中醫治療組的愈顯率以及總有效率明顯的高于對照組。因此，中西醫結合治療腦溢血術后神經功能障礙具有療效確切，不良反應少和相對價廉的特點。

［1］徐格林，郭新峰.卒中在中國的基礎研究現狀［J］.中國腦血管病雜志，2005，1 (1):42－47

［2］饒明俐.中國腦血管防治指南(試行版)［S］.北京:人民衛生出版社，2004.37

［3］全國第四屆腦血管病學術會議.各類腦血管疾病診斷要點［S］.中華神經科雜志，1996，29 (6):379

［4］王新惠.各類腦血管病診斷要點［S］.中華神經精神科雜志，1996，29 (6):378－381

［5］黃培新，黃燕，盧明，等.急性腦出血中西醫結合綜合治療方案研究［J］.中國中西醫結合雜志，2006，27 (7):590－593

［6］張珥.腦出血早期運用活血化瘀法對其預后的影響［J］.遼寧中醫雜志，2004.31 (6):478