內科胸腔鏡對不明原因胸腔積液的診斷價值

王 君，陳瑞琳，尚立群，楊淑梅，吳 樺

(陜西省人民醫院呼吸內一科，西安 710068)

胸腔積液是多種疾病的一種臨床表現，其病因復雜多樣，診斷有時相當困難，通過目前常規檢查方法仍有20%－25%的病例不能明確病因［1］。近年來開展的內科胸腔鏡檢查(medical thoracoscopy)是一項在局部麻醉下即可由呼吸內科醫生獨立完成的、微創的侵入性操作技術，可明顯提高不明原因胸腔積液的診斷率。現對本院近2年來行內科胸腔鏡檢查的不明原因胸腔積液患者的臨床資料進行回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012－04～2013－11在陜西省人民醫院腔鏡中心行內科胸腔鏡檢查的122例胸腔積液患者資料。所有患者均經胸部影像學或超聲檢查以及胸腔穿刺抽液證實為胸腔積液，在當地及我院經胸水常規、生化、細菌學、脫落細胞學檢查、支氣管鏡檢查、閉式胸膜活檢或試驗性抗結核治療4周未能作出明確診斷。均無內科胸腔鏡檢查的禁忌證，患者及家屬均被告知操作過程并簽署知情同意書。

1.2 儀器和試劑

應用可彎式內科電子胸腔鏡(日本Olympus BF－240)、EVIS－260光源和電視系統、胸部穿刺套管、活檢鉗、胸腔閉式引流套管和引流瓶等。應用廈門艾德生物醫藥科技有限公司生產的人類EGFR基因突變檢測試劑盒(熒光PCR法)，進行EGFR基因突變檢測。

1.3 操作方法

術前檢查血常規、出凝血時間、乙肝病毒、心電圖、肺功能并建立患側人工氣胸。操作在內鏡室進行，全程檢測心電、呼吸、血壓、血氧飽和度及神志。患者取健側臥位，于腋中線或腋后線第6、7肋間2%利多卡因局麻后切開皮膚1－2 cm，止血鉗鈍性分離進入胸腔。確定無胸膜粘連后垂直插入Trocar套管針，送入胸腔鏡。觀察胸腔積液的性狀，盡量吸凈胸腔積液，以獲得滿意顯露。依次觀察胸腔內壁層和臟層胸膜改變，鏡下發現胸膜異常結節或發現胸膜有充血、增厚、粘連、潰瘍表現者，直視下對這些可疑病變鉗取活檢，并根據胸腔鏡下表現不同進行分型［2］;對鏡下胸膜未見異常而胸部CT發現異常結節者也對胸膜進行活檢。鉗取組織5－10塊。術后盡量吸凈胸膜腔內液體或氣體，留置閉式引流管，監測生命體征。

1.4 病理學檢查方法

對鉗取的胸膜組織進行HE染色病理學檢查，根據病理學改變，結合免疫組化作出診斷。對診斷為肺腺癌胸膜轉移的病例，從胸膜活檢組織標本中提取的DNA進行EGFR基因突變檢測，應用突變擴增阻滯系統(ARMS)技術，所有步驟按ADx－ARMS試劑盒說明書進行操作，反應結束后PCR儀自動以擴增曲線的形式輸出結果，根據ADx－ARMS試劑盒說明書的判讀標準確定是否存在突變。

2 結果

2.1 胸腔鏡檢查

122例不明原因胸腔積液患者中，116例完成了胸腔鏡檢查及病理取材，6例檢查失敗，其中5例因胸膜嚴重粘連而無法進鏡，1例因胸膜粘連膈肌抬高誤入腹腔。完成的116例患者中，男74例，女42例，年齡18－82歲，平均(58±14)歲，其中少量胸腔積液者29例，中量胸腔積液者31例，大量胸腔積液者56例;合并少量腹腔積液者6例，合并少量心包積液者15例。

2.2 胸腔鏡下的表現

116例患者根據胸腔鏡下表現不同主要分為以下6種類型(見圖1):①孤立性或彌漫性大小不等的結節或腫塊，可呈菜花狀、乳頭狀、桑葚狀，部分結節融合，病灶表面粗糙，可有壞死組織或血痂，活檢易出血;②廣泛分布的大小不等的球形結節或腫塊，呈卵石狀或鋪路石樣改變，以累及壁層胸膜為主，取材質地硬且困難;③彌漫性分布的粟粒樣或麻疹樣小結節影，多伴有胸膜急性充血水腫;④胸膜充血，胸膜局限性或彌漫性增厚、粘連、潰瘍樣改變;⑤乳白色厚薄不一的纖維素沉積和網狀分布的粘連帶，部分可見多房包裹形成，少數可見黃白色干酪樣壞死;部分可見纖維板形成;⑥胸膜透明、光滑、粉紅色、有光澤。胸腔鏡下胸水性狀:發現黃色胸腔積液58例，血性胸腔積液51例，乳白色胸腔積液7例。

圖1 內科胸腔鏡下不同胸膜改變的形態學表現

2.3 病理結果

116例患者中，109例病理明確診斷，7例未能明確診斷，診斷陽性率94.0%(109/116)。①病理結果顯示惡性腫瘤54例(46.6%)，其中胸膜轉移瘤49例(42.2%)，包括肺腺癌34例，肺鱗癌7例，乳腺轉移癌3例，消化道轉移癌2例，惡性腫瘤來源不明3例;原發性胸膜間皮瘤5例(4.3%);②結核性胸膜炎31例(26.7%);③非特異性炎癥10例(8.6%);④其他良性病變14例(12.1%):包括膿胸5例，乳糜胸2例，肺炎旁積液5例，氣胸(術前診斷)后繼發性胸腔積液2例;⑤病理未能明確診斷7例(6.0%)。

2.4 EGFR基因檢測結果

對22例診斷為肺腺癌胸膜轉移的病例行EGFR基因突變檢測，其結果顯示EGFR基因突變9例(40.9%)，包括 19－del突變 5例，L858R 突變 4例。女性突變6例(6/10)，均無吸煙史，男性突變3例(3/12)，2例無吸煙史。

2.5 并發癥

在檢查中及檢查后共有2例發生肺復張后肺水腫，給予對癥處理癥狀消失;6例血壓升高，給予吸氧、服用降壓藥物后血壓正常;胸痛64例55.2%均在對癥治療1－2 d后緩解或自行消失;其他如皮下氣腫(21 例，18.1%)、胸腔少量出血(12 例，10.3%)、低熱(8 例，7.0%)及輕度惡心(7 例，6.0%)等，經對癥治療均可在1－3 d內消失。未發生其他嚴重并發癥，無死亡病例。

2.6 隨訪結果

對21例患者術后隨訪4－6月，其中病理未明確診斷的7例患者中，3例經過開腹手術由病理確診，分別為雙側卵巢低分化腺癌、未成熟畸胎瘤及胃癌各1例;1例經過開胸手術確診為惡性神經鞘瘤。余3例診斷未能明確。

對病理診斷提示為非特異性炎癥的10例患者隨訪，5例經過試驗性抗結核治療胸水吸收，考慮為結核性胸膜炎;1例疑似胸膜間皮瘤經過6個月隨訪，胸水吸收，排除胸膜間皮瘤;1例肝膿腫術后合并肺炎經過抗感染治療胸水吸收，考慮肺炎旁胸腔積液。余3例診斷仍未能明確。

對4例有EGFR基因突變的肺腺癌胸膜轉移的患者使用吉非替尼作為一線治療，250 mg/d，治療2－3周后，患者癥狀改善;1月后X線胸片顯示胸腔積液減少，2月后顯示胸腔積液減少一半以上。

3 討論

內科胸腔鏡檢查是診斷各種胸膜疾病最直接的一種檢查方法，可以在胸腔鏡直視下針對可疑病變胸膜進行多部位活檢，準確獲得胸膜病變組織標本從而進行常規病理學檢查以至基因檢測。內科胸腔鏡檢查較之傳統的閉式胸膜活檢有著不可比擬的優越性。其克服了閉式胸膜活檢的盲目性，極大改善了胸腔積液診斷的精確性［3］，明顯提高了胸膜疾病診斷的陽性率，資料顯示大多數不明原因胸腔積液可以通過胸腔鏡檢查確診，病因診斷率可達80.0%－97.5%以上［4－6］。本研究顯示經內科胸腔鏡胸膜活檢確診率為 94.0%，與相關研究結果相似［7］。

內科胸腔鏡檢查不僅具有重要的診斷價值，而且對進一步治療有指導意義。由于經內科胸腔鏡活檢的標本體積相對較大，更容易進行腫瘤的基因檢測，根據基因檢測結果可以針對不同患者制定個體化的治療方案。本文通過對胸腔鏡活檢確診為肺腺癌的胸膜活檢標本進行EGFR基因突變檢測，發現腺癌EGFR基因突變率為40.9%，且女性腺癌突變率(60.0%)較男性腺癌突變率高(25.0%)，女性、腺癌、非吸煙者EGFR突變率高，與相關研究結果一致［8］。對4例有EGFR基因突變的患者使用吉非替尼作為一線治療，經隨訪發現取得較好的療效。

從操作上講，內科胸腔鏡檢查與外科胸腔鏡的區別主要在于:①內科胸腔鏡主要是用來診斷胸膜疾病;而外科胸腔鏡是通過內鏡的幫助進行微創的胸腔外科手術;②內科胸腔鏡是由呼吸內科醫師在呼吸內鏡室完成，不需要在手術室進行;③內科胸腔鏡在局麻下或在加用鎮靜麻醉下完成操作，不需要全身麻醉和氣管插管;④內科胸腔鏡只需1個小切口，設備較為簡單，操作較容易，而外科胸腔鏡需多個胸腔進入點，并借助復雜的手術設備，操作較復雜［2，9］。總之，內科胸腔鏡檢查操作簡單，損傷小，重復性好，患者依從性和耐受性好，是一種經濟的微創診療技術［10］。

內科胸腔鏡檢查雖屬微創范疇，安全性較高，但術中出血、復張性肺水腫、胸痛、發熱及繼發感染等并發癥仍有可能發生，操作時要引起手術者的足夠重視。本組116例患者中，僅2例術后發生肺復張后肺水腫，經對癥治療后短時間緩解;最常見的并發癥為胸痛，可自行緩解或經對癥治療緩解;發熱也較常見，多為低熱，通常無需特殊處理，可在1－3 d內消失;未發生其他嚴重并發癥，無死亡病例。

綜上所述，內科胸腔鏡檢查是不明原因胸腔積液病因診斷的一種主要檢查手段，其檢查直觀、精確、診斷率高、操作簡單、安全性高，并發癥少，尤其是可為基因檢測提供足夠的樣本量，為腫瘤的個體化治療提供了依據，具有較高的臨床應用價值。

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