臨床藥師干預普外科圍手術期應用抗菌藥物的臨床效果及措施分析

李玉歡，付學聰

(中國醫科大學航空總醫院藥劑科，北京 100012)

普外科是以手術為主要方法治療各類疾病的臨床學科，在臨床治療中為了預防手術切口感染，抗菌藥成為普外科使用頻率較高的一類藥物，但普外科醫生多根據臨床經驗選擇抗菌藥，因此存在較多不合理用藥現象，這不僅對于預防手術切口感染無益，還會增加患者的醫療費用及浪費社會醫療資源［1］，為了指導普外科醫生合理應用抗菌藥，我院自2011年3月開始，臨床藥師指導和參與抗菌藥應用的全過程，并通過分析此前普外科抗菌藥不合理使用情況，制定了《抗菌藥物合理使用管理規定》，期望通過臨床藥師指導和制度以達到規范普外科醫生合理使用抗菌藥的目的［2］，通過對比臨床藥師干預前后的應用效果，探討臨床藥師參與普外科抗菌藥應用的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院普外科2010－02～2012－03共收治各類手術住院患者163例。其中男性91例，女性72例，年齡在18－70歲之間。非干預組為2010－02～2011－02間收治78例患者，此時間段臨床藥師未參與抗菌藥應用干預，男42例，女36例，平均年齡(43.1±2.7)歲，其中頸部疾病手術患者8例，胸腹部疾病手術患者26例，周圍血管疾病手術患者7例，四肢疾病手術患者32例，肛管直腸類疾病患者3例;手術切口等級:Ⅰ類切口25例，Ⅱ類切口23例，Ⅲ類切口20例，Ⅳ類切口10例。選取2011－03～2012－03間收治的85例患者為干預組，此時間段臨床藥師參與了抗菌藥應用干預。其中男性49例，女性36例，平均年齡(45.3±2.5)歲，其中頸部疾病手術患者9例，胸腹部疾病手術患者28例，周圍血管疾病手術患者6例，四肢疾病手術患者37例，肛管直腸類疾病患者5例;手術切口等級:Ⅰ類切口27例，Ⅱ類切口25例，Ⅲ類切口22例，Ⅳ類切口11例。兩組患者一般資料(性別、年齡、手術類型及切口等級等)經SPSS16.0統計學軟件比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法

參照《抗菌藥物合理應用臨床評價標準》及衛生部制定的《抗菌藥物臨床應用指導原則》［3，4］，分析我院2010－02～2011－03普外科患者應用抗菌藥的合理性，根據調查結果制定我院《抗菌藥物合理使用管理規定》，要求普外科醫生根據管理規定規范抗菌藥的合理使用，并要求臨床藥師參與患者會診、治療及病例討論，具體工作包括，為每個患者制定抗菌藥使用方案、審核醫生開具處方的合理性，對于不合理使用抗菌藥的處方及時指導醫生更換，并協助醫生進行處方優化。

1.3 觀察指標

采用衛生部制定的《抗菌藥物臨床應用指導原則》，從8個指標對兩組患者抗菌藥合理使用情況進行評價，并綜合評價結果將抗菌藥使用情況分為三類［5］，具體見表1;觀察兩組患者手術切口感染情況及切口愈合情況，切口愈合分為甲級、乙級和丙級愈合，將甲級和乙級愈合例數視為愈合優良率［6］，通過對比評價合理使用抗菌藥對于減少術后并發癥及促進患者康復的意義;同時觀察兩組患者住院時間、住院費用等指標［7］，通過對比評價合理使用抗菌藥的社會、經濟價值。

表1 合理使用抗菌藥評價標準Table 1 The evaluation criteria of rational use of antimicrobial drugs

1.4 統計學分析

采用SPSS16.0統計學軟件進行統計分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組合理用藥及切口愈合情況比較

由表2可見，干預組合理用藥比例、切口感染率及切口愈合情況均顯著優于非干預組，兩組間差異有統計學意義(P＜0.05)。

表2 用藥合理、切口感染及愈合情況比較 例(%)Table 2 Comparison of rational drug use，wound infection and healing between two groups cases(%)

2.2 其他觀察指標比較

兩組患者平均抗菌藥品種數、平均住院時間、平均用藥時間、平均住院費用、抗菌藥平均費用、抗菌藥占總費用比例等觀察指標比較見表3。各個觀察指標兩組間差異均有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

藥物不良反應及藥源性損害給許多患者、家庭帶來了痛苦和沉重的負擔，在這種背景下，臨床藥師參與藥物應用的服務模式應運而生。該藥學服務模式認為臨床藥師除了完成藥品的供應分發等工作外，還應參與臨床醫師用藥，協助臨床選藥，以提高藥物療效、降低毒副反應的發生率［8］。這一藥物服務模式以患者為中心、以臨床藥師和臨床醫生為主角，經過美國多年的實踐而后在全球范圍內廣泛開展，現已成為提高醫院整體藥學水平和藥學發展的必然趨勢。導致這種發展趨勢的原因很多，其中最為重要的一點是，臨床藥師的參與能顯著降低醫療機構的不合理用藥現象，在杜絕不合理用藥行為中，減少抗菌藥的不合理使用最為明顯。醫療機構每一個科室和專業的臨床醫生都在較高頻率的使用抗菌藥，而抗菌藥品種繁多使其臨床應用較為混亂，即使一些專業人員對如何規范合理使用抗菌藥都不是非常有把握，因此造成臨床應用抗菌藥存在用量、用法、聯合用藥等諸多不合理之處。為了指導抗菌藥物的合理使用，相關行政部門及專業協會也制定了一些指導意見和判斷標準，但這些指導意見和標準在實際執行過程中效果并不理想，造成這種局面有多方面的影響因素，其中臨床藥師沒有參與抗菌藥的使用就是一個至關重要的因素，臨床藥師與護士、醫生組成治療團隊對于減少抗菌藥不合理使用有重要作用［9］。本文將抗菌藥使用量較大的普外科患者作為研究對象，通過觀察臨床藥師干預的效果，探討其在抗菌藥合理使用中的作用。

普外科患者圍術期預防性應用抗菌藥，主要為了預防術后切口感染及促進手術切口愈合，合理地使用抗菌藥能達到上述目的，但長期、大量、錯誤聯用抗菌藥不僅不會達到上述用藥目的［10］，反而會產生耐藥性、增加醫藥費用等眾多問題，我院為避免普外科抗菌藥不合理使用，要求臨床藥師參與抗菌藥使用的全過程，提高病原菌送檢率，定期公布醫院致病菌動態分布及藥敏結果，并制定了我院的《抗菌藥物合理使用管理規定》，通過以上一系列干預措施，我院普外科抗菌藥不合理使用比例明顯降低，干預前抗菌藥合理使用比例為57.6%(45/78)，干預后抗菌藥合理使用比例為83.5%(71/85)，同時患者住院時間及費用均明顯降低。表明抗菌藥合理使用不會增加手術切口感染及切口愈合的風險，且合理使用抗菌藥可以縮短患者住院時間和費用，具有較好的社會和經濟價值。

綜上所述，臨床藥師參與普外科抗菌藥使用的全過程，能顯著提高抗菌藥合理使用比例，降低患者住院費用，節省醫療資源，具有重要的臨床意義。

表3 兩組臨床療效比較(例，±s)Table 3 Comparison of clinical efficacy between two groups(cases，±s)

表3 兩組臨床療效比較(例，±s)Table 3 Comparison of clinical efficacy between two groups(cases，±s)

t/χ2 6.116 6.217 6.108 5.934 6.738 6.412 p 0.038 0.035 0.041 0.046 0.026 0.031

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