股骨近端鎖定板結合中醫正骨治療股骨粗隆間骨折的臨床療效

程中午

(安徽省宿州市第一人民醫院，宿州，234000)

目前國內大多數學者認為，對股骨粗隆間骨折的患者在沒有手術禁忌證的情況下均應當采取手術治療，以此來恢復肢體功能，防止股骨粗隆間骨折合并并發癥的發生，降低死亡率、致殘率[1]。2010年2月至2013年2月，筆者采用股骨近端鎖定加壓鋼板(Locking Compression Plate，LCP)技術輔以中醫正骨療法治療32例股骨粗隆間骨折的患者，療效滿意，現對其報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年2月至2013年2月于我科住院治療的股骨粗隆間骨折的患者32例，其中男12例，女20例，年齡52～76歲，平均年齡(68±8)歲。均為閉合性骨折，其中18例為左側，14例為右側。根據AO/ASIF分型:其中A1型18例，A2型11例，A3型3例。伴發的基礎疾病:高血壓13例，糖尿病8例，腦血管疾病3例，合并兩種以上疾病者5例。

所有患者均符合納入標準:1)術前均相關檢查證實為股骨粗隆間骨折，診斷標準:a.有外傷史;b.根據臨床癥狀和體征:疼痛、壓痛、外旋畸形等;c.X線攝片可見骨折。2)患者均明確本研究的目的和意義，自愿參加本研究，并且簽訂書面知情同意書。

排除標準:1)患者合并其他臟器重要功能障礙無法耐受手術治療;2)多種原因導致患者無法與醫務人員進行有效的溝通;3)患者有手術和麻醉禁忌證。

1.2 術前準備 根據骨折的類型及骨折移位的方向，術前應行骨牽引或皮牽引3～5 d，在此時間段完善術前相關實驗室檢查并對患者的全身狀況進行評估，同時積極治療患者的基礎疾病，將各項指標控制在正常可控的范圍之內

1.3 中醫正骨手法 32例患者均行硬膜外麻醉，一人將患者骨盆固定，術者握住患肢，沿縱軸方向拔伸，待骨折部有向下摩擦感，重疊移位糾正后，再按照骨折類型，將患肢置于適當位置上:外旋型骨折外展內旋;內翻型骨折將骨折遠端向內推，患肢外展內旋;內旋型骨折患肢保持中立位[2]。“C”型臂透視下復位滿意后，即行手術治療。

1.4 手術治療 使用骨科牽引床牽引復位后C型臂X線機透視確定復位滿意后固定牽引架維持復位，常規消毒手術區、鋪巾。選擇患髖外側入路(Watson－Jones)，逐層分離，暴露股骨上端及大粗隆顯露骨折端，避免不必要的骨膜剝離。首先置股骨近端鎖定鋼板于股骨大粗隆外側，鋼板上緣平大粗隆上緣，然后在近端瞄準套筒定位下靠股骨頸前緣鉆入前頃角導針，經透視確定克氏針位于股骨頭頸內偏下方為理想位置。再于大粗隆尖端下約2 cm處平行前頃角導針鉆人3枚LCP導針，C型臂X線機正側位透視證實導針位置及長度理想、骨折復位仍良好后。擴孔、測深、攻絲后擰入合適的LCP近端鎖定螺釘，同樣的方法擰入其他螺釘。對于Ⅲ型、Ⅳ型我們鑿取同側髂前上棘骨塊剪成小骨條，填充于骨缺損處，尤其對于小粗隆區骨折骨缺損者應足夠植骨。檢查患肢體活動度及固定穩定性無問題后沖洗，常規置引流管1根，逐層關閉切口。

1.5 術后康復 術后繼續對原有內科基礎疾病進行治療控制，應用抗生素4～6 d，行血常規檢查白細胞正常后，停用抗生素。術后次日即可行股四頭肌的舒縮練習及踝關節主動活動，術后2 d拔出引流條，每3～4 d換藥。根據患者情況早期行股四頭肌等長收縮，但應避免做髖關節內收、外展動作，術后1周可在床邊行膝關節小范圍的屈伸運動，術后兩周傷口愈合拆線。2周扶拐下床不負重活動，術后每月復查1次X線片。據拍X線片復查情況，循序漸進地扶拐下地非負重行走，待骨折線模糊后再逐步負重行走。

1.6 隨訪及療效評定標準 32例患者術后隨訪7～12個月，平均(10±1)個月。記錄骨折愈合時間;按骨折愈合標準:局部壓痛、縱向叩擊痛、X線片檢查觀察骨折線變化情況對骨折愈合進行評定;按Harris髖關節評分標準[3](疼痛、活動度、行走能力及功能)進行療效評定:滿分為100分，優:90～100分，良:80～89分，一般:70～79分，差:＜70分。

2 結果

本組32例患者在住院時最早于術后2周半即開始扶拐下地非負重行走，最遲者術后4周開始，10～12周后能完全負重。術后隨訪過程中骨折愈合時間為13～19周，平均(17±2)周，隨訪過程中未發生螺釘松動、退出、斷裂，骨折最終均良好愈合。有3例患者肢體輕度縮短，行走稍感不適。Harris髖關節評分:優(＞190分)17例，良(80～89分)13例，一般(70～79分)2例，差(＜70分)0例，優良率93.8%(圖1:患者，男，73歲，意外摔傷)。見圖1。

圖1 意外摔傷患者治療前后X線片對比

3 討論

3.1 股骨粗隆間骨折的發病成因 既往研究認為[4－7]，股骨粗隆間骨折是老年人常見骨折，絕經后婦女發病率較男性較高，筆者本次的臨床結果與以往的研究相似，本實驗所選取的32例患者中，年齡均在52歲以上，其中女性所占比率較高(62.5%)，分析其主要原因如下:1)老年人骨質疏松，骨折脆性增加，韌性降低，輕度的外傷即可導致骨折的發生;2)受髂腰肌的牽拉，股骨粗隆間骨折多半有小粗隆骨折使骨質成粉碎性，失去穩定性。

3.2 術前中醫正骨手法的實施 筆者對32例患者術前采取短期(3～5 d)骨牽引或皮牽引，麻醉后再行“拔伸牽引，旋轉屈伸”等手法復位，“C”型臂X線透視下調整好前傾角、頸干角，經皮鉆入直徑2.5 mm導針固定。因患者年齡較大，所以整個復位過程手法需要輕柔、認真仔細，尤其在作髖關節旋轉屈伸過程中要根據骨質情況(骨質疏松、骨強度降低、骨脆性增加等)，觀察有無二次骨折及繼發損傷等并發癥的發生。對于80歲以上的高齡患者，可靠的內固定，早期下床康復訓練是提高療效，減少并發癥的重要措施。切忌不要為達到所謂的解剖復位而反復牽引、擴大切口及剝離軟組織，這樣勢必會增加局部損傷，延長手術時間，有可能引發或加重并發癥(如高血壓、糖尿病及二次骨折等)，延誤早期下床。

3.3 LCP手術治療的重要性及優勢 保守臥床制動及脛骨結節牽引法治療股粗隆間骨折常需要2～3個月，長期臥床易導致褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓、膝關節僵硬、便秘等全身多系統功能下降等并發癥，嚴重影響患者的生活質量甚至危及生命[8－9]。因此，此類患者應早期行手術治療，術后加強功能康復鍛煉，我們的隨訪結果證實，術后32例患者均可早期床邊活動，及早地扶拐下地非負重行走，病程任何不良并發癥的發生、內科基礎疾病也獲良好控制。LCP具有傳統加壓接骨板和帶鎖髓內釘的功能，并根據股骨近端的解剖特點而設計。其螺釘與鋼板之間成一定的角度固定，可以起到幾何整體穩定性的作用。螺釘與鋼板鎖扣的設計可有效地防止螺釘活動、逆轉、滑動和退出[10－11]。本組患者術后均愈合良好，無短縮、畸形、髖內翻等現象發生，Harris髖關節評分優良率達到93.8%。

在本臨床實驗中，術中結合中醫正骨手法通過“拔伸牽引，旋轉屈伸”進行骨折復位恢復股骨頸頸干角及前傾角，X線透視機下旋入螺釘，減輕手術創傷，尤其是對不能耐受內固定的高齡患者有一定優勢且骨折為閉合性復位，保護了骨折斷端的血液循環和原有解剖結構，有利于骨折愈合，簡化操作步驟，創傷小，出血量少，局部組織反應和全身反應較以往手術輕微，有利于患者康復，達到微創的目的，值得臨床推廣應用。

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