四肢關(guān)節(jié)結(jié)核患者心理狀態(tài)及健康教育

蹇澤英（重慶市公共醫(yī)療衛(wèi)生救治中心八病區(qū) 400036）

四肢關(guān)節(jié)結(jié)核是結(jié)核菌侵蝕各關(guān)節(jié)所引起的慢性化膿性骨科炎癥，屬繼發(fā)性疾病，通常是繼發(fā)于身體其他部位的結(jié)核病灶，90%繼發(fā)于呼吸系統(tǒng)結(jié)核，病因、病理、傳播途徑、轉(zhuǎn)歸及治療原則均與其他部位結(jié)核病灶相同。該病病程長(zhǎng)，化膿遲緩，潰后不宜愈合，是一種高致殘率的外科疑難疾病，在既往的治療中，主要考慮了治療的穩(wěn)定性，很少顧及關(guān)節(jié)的靈活性，治療最終結(jié)果往往是病變控制了，關(guān)節(jié)也變廢了，臨床效果并不理想。而今在治療上兩者都應(yīng)兼顧，在保證治愈的前提下，要設(shè)法滿足控制病變，減少致殘率這兩個(gè)方面的要求［1］。本研究選擇了2012年8月至2013年10月本院收治的四肢關(guān)節(jié)結(jié)核患者共78例，進(jìn)行心理狀態(tài)分析和健康教育，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年8月至2013年10月本院收治的四肢關(guān)節(jié)結(jié)核患者共78例，其中男52例，女26例，年齡18～67歲，平均年齡（41.6±3.2）歲；隨機(jī)分成兩組，每組各39例，其中干預(yù)組39例，男27例，女12例，年齡19～67歲，平均年齡（43.7±2.6）歲；對(duì)照組39例，男25例，女14例，年齡18～65歲，平均年齡（40.8±3.5）歲，兩組的疾病類(lèi)型如表1所示；手術(shù)方式：所有患者均采用結(jié)核病灶清除術(shù)。兩組在年齡、性別及病情上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者的疾病類(lèi)型（n）

1.2 患者的心理狀態(tài)分析關(guān)節(jié)結(jié)核患者用藥時(shí)間長(zhǎng)，病情反復(fù)，情況比較復(fù)雜，四肢關(guān)節(jié)結(jié)核患者病情的復(fù)雜會(huì)使患者焦慮、情緒低落、煩躁、憂慮，如又遇到護(hù)理人員對(duì)患者冷漠、躲避，會(huì)使患者感到失望。此時(shí)，患者最需要得到別人的關(guān)心、重視和理解。當(dāng)這種需求得到滿足時(shí)，患者才會(huì)產(chǎn)生一種安全感，才能保持精神、情緒上的穩(wěn)定，才能主動(dòng)地、愉快地配合治療。病情的變化能引起情緒劇烈變化，患者容易激動(dòng)發(fā)怒。作為患者的家屬或親友，要有足夠的同情心和容忍力，讓患者盡情傾訴自己的苦惱，這樣有助于疏泄積存的緊張和焦慮的情緒，逐漸樂(lè)觀起來(lái)，有利于早日康復(fù)。

1.3 心理護(hù)理及健康教育

1.3.1 心理護(hù)理心理護(hù)理已經(jīng)成為新的醫(yī)學(xué)模式的重要組成部分，它配合著手術(shù)治療、藥物以及基礎(chǔ)護(hù)理可以提高療效，應(yīng)高度重視。要重視患者的心理變化，護(hù)士要為患者實(shí)施生理、心理、社會(huì)的一種完整的、動(dòng)態(tài)的、全面的綜合的護(hù)理過(guò)程。因結(jié)核病程長(zhǎng)，治療持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，病情嚴(yán)重者可殘疾。因此，注意患者有無(wú)焦慮、恐懼、悲觀、抑郁等不良情緒的產(chǎn)生，不良情緒會(huì)使患者的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)紊亂、免疫力下降，導(dǎo)致病情惡化。應(yīng)理解患者，深入了解患者的心理活動(dòng)，盡量轉(zhuǎn)移患者注意力；幫助患者采取正確的應(yīng)對(duì)措施適應(yīng)身體的各種變化；鼓勵(lì)患者家屬、親友及社交成員多與患者接觸，關(guān)心照顧患者，給患者以身體上和心理上的支持，使患者的治療和護(hù)理真正融為一體。

1.3.2 改善營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力結(jié)核病是一種慢性消耗性疾病，應(yīng)予以高熱量、高蛋白、高維生素飲食，飲食應(yīng)多樣化，應(yīng)注意食物的色、香、味的搭配，增進(jìn)患者食欲。對(duì)血紅蛋白低者，應(yīng)多次輸血，保持血紅蛋白在100g／L以上。

1.3.3 遵醫(yī)囑囑患者遵循醫(yī)囑足量、規(guī)律、全程的用藥原則，向患者講解不規(guī)范服藥是化療失敗的重要原因，通常用藥1～2個(gè)月待結(jié)核菌禁止活動(dòng)再進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)后再化療，應(yīng)用抗結(jié)核藥物用藥過(guò)程中要密切觀察不良反應(yīng)的發(fā)生及預(yù)防，有不良反應(yīng)發(fā)生應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理，調(diào)整用藥。

1.3.4 臥床休息以休息為主，保持心情舒暢，保護(hù)皮膚提高抵抗力、減輕疼痛，防止并發(fā)癥，保護(hù)肢體功能。護(hù)理人員應(yīng)告訴患者勤更衣、勤擦洗，保持皮膚清潔，勤按摩，防止便秘，勤整理、勤更換，維持床單位整齊清潔，干燥，避免褥瘡，及時(shí)換藥，遵守?zé)o菌原則。

1.3.5 緩解疼痛關(guān)節(jié)結(jié)核疼痛最常見(jiàn)，正確評(píng)估患者疼痛的原因、性質(zhì)、疼痛程度，遵醫(yī)囑合理應(yīng)用止痛藥，分散患者的注意力，給予心理護(hù)理，指導(dǎo)患者采取預(yù)防一些放松療法或轉(zhuǎn)移注意力等以減輕或緩解疼痛的一些方法，比如與患者交談聊天、聽(tīng)音樂(lè)、講有趣故事、深呼吸、做放松動(dòng)作、想象等，使患者疼痛減輕，舒適感增加［2］。局部固定、制動(dòng)，以減輕疼痛，并防止病理性骨折或截癱的發(fā)生。對(duì)石膏固定及牽引的患者按牽引及石膏患者護(hù)理常規(guī)進(jìn)行：嚴(yán)密觀察肢體血運(yùn)循環(huán)，皮溫、皮色、毛細(xì)血管反應(yīng)、指腹彈性及充盈度，平臥時(shí)抬高患肢高于心臟10°～30°為宜，為患者翻身及功能鍛煉時(shí)在受力部位給予石膏支持和保護(hù)，保持石膏清潔。

1.3.6 健康教育（1）加強(qiáng)結(jié)核病防治宣傳工作，向患者講解結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及傳播途徑和隔離方法，正確進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)和全身用藥治療、康復(fù)鍛煉、出院指導(dǎo)，使患者及家屬了解關(guān)節(jié)結(jié)核康復(fù)的全過(guò)程，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。（2）教育患者堅(jiān)持抗結(jié)核治療的重要性，告訴患者及家屬用藥的種類(lèi)、用法，不良反應(yīng)的觀察，定期復(fù)檢肝、腎功能及隨診。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多食高蛋白、高熱量、富含維生素飲食，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。（3）對(duì)關(guān)節(jié)結(jié)核患者，應(yīng)向患者講解病情對(duì)生活質(zhì)量的影響，應(yīng)盡早進(jìn)行有效的功能鍛煉，幫助患者及家屬了解功能鍛煉的正確方法，在康復(fù)鍛煉過(guò)程中應(yīng)注意循序漸進(jìn)的方法，注意觀察患者的情況，最大程度地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高患者的生活自理能力，從而提高其生活質(zhì)量。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)采用患者對(duì)對(duì)護(hù)理工作滿意度和健康教育知曉率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率作為術(shù)后護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用數(shù)理統(tǒng)計(jì)軟件SPSS18.0對(duì)患者收集的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者對(duì)健康教育知曉率及對(duì)護(hù)理工作滿意度的比較兩組患者對(duì)健康教育知曉率及對(duì)護(hù)理工作滿意度的比較見(jiàn)表2。由表2可見(jiàn)，干預(yù)組患者對(duì)健康教育知曉率及對(duì)護(hù)理工作的滿意度高于對(duì)照組，其中干預(yù)組健康教育知曉率及對(duì)護(hù)理工作滿意度分別為97.4%和94.9%，均明顯高于對(duì)照組的79.5%和74.4%，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者對(duì)健康教育知曉率及對(duì)護(hù)理工作滿意度的比較（n，%）

2.2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，其中干預(yù)組總并發(fā)癥為2例，占5.13%明顯低于對(duì)照組的7例，占17.9%，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較（n，%）

3 討論

對(duì)于四肢關(guān)節(jié)結(jié)核患者既要保證關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，又要增加其靈活性，應(yīng)給患者以心理上的安慰和生活上、工作上的方便。在全身關(guān)節(jié)中，以髖關(guān)節(jié)結(jié)核為最多，其次為膝關(guān)節(jié)結(jié)核，其他關(guān)節(jié)亦可發(fā)病。不同部位的關(guān)節(jié)結(jié)核有其不同的特點(diǎn)，髖關(guān)節(jié)是承重關(guān)節(jié)，其周?chē)胸S富的肌肉組織，滑膜血運(yùn)良好，此部位單純骨結(jié)核比單純滑膜結(jié)核的發(fā)病率高，大約為2∶1，而膝關(guān)節(jié)結(jié)核中滑膜結(jié)核占80%，單純骨結(jié)核較少，然而臨床上大部分患者都因時(shí)日延誤已轉(zhuǎn)化為全關(guān)節(jié)結(jié)核［3］。對(duì)于單純關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核如能被早期診斷，用正規(guī)的非手術(shù)治療和抗結(jié)核藥物治療均可收到較滿意的療效，尤其在兒童更佳［4］。對(duì)于單純骨結(jié)核應(yīng)早期施行病灶清除術(shù)，以免發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核。對(duì)于全關(guān)節(jié)結(jié)核也應(yīng)盡可能早期手術(shù)清除病灶，這樣不但容易治愈，而且尚可保留關(guān)節(jié)的部分功能，如待發(fā)展到晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核，骨與軟骨破壞嚴(yán)重而廣泛，清除病灶后雖可使病變?nèi)?，但關(guān)節(jié)活動(dòng)不可能保留［5］。根據(jù)患者的病情和患者需要，雖經(jīng)融合關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)成形截骨術(shù)、關(guān)節(jié)功能重建、關(guān)節(jié)切除或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等不同功能手術(shù)，也許能保留患者部分關(guān)節(jié)活動(dòng)，但后期一系列的問(wèn)題，以及昂貴的費(fèi)用使得大多數(shù)的患者無(wú)法達(dá)到應(yīng)有的療效［6］。所以，對(duì)于關(guān)節(jié)結(jié)核仍應(yīng)爭(zhēng)取早期明確診斷，早期正規(guī)的非手術(shù)治療，包括全身及局部的問(wèn)題，結(jié)合必要的手術(shù)治療，以其得到既能治愈病變，又能保留關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的雙滿意效果。在此強(qiáng)調(diào)術(shù)前、術(shù)后的正規(guī)抗結(jié)核治療是治療最終成敗的關(guān)鍵，手術(shù)要求徹底清除病灶，同時(shí)注意保留關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，只有在晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核及患者的要求時(shí)，才考慮關(guān)節(jié)融合術(shù)及關(guān)節(jié)切除或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等功能性手術(shù)的實(shí)施［7］。對(duì)于關(guān)節(jié)結(jié)核治愈后能否實(shí)施關(guān)節(jié)置換術(shù)以及在治愈后什么時(shí)候適宜實(shí)施此手術(shù)在臨床存在爭(zhēng)議，許多臨床醫(yī)生作了大量的臨床實(shí)踐工作來(lái)證明自己的觀點(diǎn)，但至今仍未形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，如何降低關(guān)節(jié)結(jié)核的病殘率及如何便捷的解決此類(lèi)患者的需求，還有大量的工作需要同行們進(jìn)一步實(shí)踐［8］。關(guān)節(jié)結(jié)核在急性期首先應(yīng)該給予內(nèi)科支持治療和抗結(jié)核治療，等一般情況好轉(zhuǎn)后再擇期手術(shù)，否則本身急性期結(jié)核菌正處于繁殖期，活力強(qiáng)，身體的免疫和抵抗力差，而手術(shù)后抵抗力進(jìn)一步下降，可能導(dǎo)致結(jié)核進(jìn)一步播散，病情反而惡化。但是如果骨結(jié)核有可能穿人關(guān)節(jié)腔成為全關(guān)節(jié)結(jié)核的情況下，為避免關(guān)節(jié)面受到破壞使得以后關(guān)節(jié)畸形和功能受影響，可考慮提前手術(shù)。但一般應(yīng)在正規(guī)抗結(jié)核治療至少三周以后才可考慮手術(shù)治療［9］。

膝關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率高，在關(guān)節(jié)結(jié)核中僅次于髖關(guān)節(jié)結(jié)核。膝關(guān)節(jié)單純滑膜結(jié)核較單純骨結(jié)核多見(jiàn)，臨床則大多為全關(guān)節(jié)結(jié)核。膝關(guān)節(jié)結(jié)核骨原發(fā)病灶多位于股骨下端和脛骨上端，原發(fā)于骨骺的遠(yuǎn)端。晚期?？沙霈F(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直屈曲畸形。兒童常導(dǎo)致患肢短縮。膝關(guān)節(jié)滑膜面積最大，松質(zhì)骨豐富，下肢負(fù)重大、活動(dòng)多且易扭傷等有關(guān)因素。因此，患病率較高，僅次脊椎結(jié)核和髖關(guān)節(jié)結(jié)核，居四肢關(guān)節(jié)結(jié)核第2位［10］?；颊叨酁閮和蚯鄩涯辍ＯリP(guān)節(jié)滑膜組織豐富，故滑膜結(jié)核的患病率高?；そY(jié)核病程長(zhǎng)，可持續(xù)存在數(shù)月或更長(zhǎng)時(shí)間，隨后滑膜結(jié)核性肉芽的血管翳侵入關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下松質(zhì)骨，發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核?；そY(jié)核和骨結(jié)核滲出性病變，關(guān)節(jié)積液可擴(kuò)展進(jìn)入髕上囊，關(guān)節(jié)腔的兩側(cè)。關(guān)節(jié)結(jié)核往往僅是結(jié)核全身感染的局部表現(xiàn)，因此治療上要同時(shí)兼顧系統(tǒng)與局部，最重要的是抗結(jié)核藥物的治療，要使用有效的三聯(lián)或四聯(lián)抗結(jié)核藥物，它是其他一切治療手段的基礎(chǔ)?；颊呤紫纫⒁庑菹ⅲ苊鈩诶?，注意勞逸結(jié)合，以免身體抵抗力下降使病情加重，同時(shí)要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)候還可能需要輸液和靜脈營(yíng)養(yǎng)以及其他相關(guān)的支持治療，而局部治療包括限制患病的關(guān)節(jié)活動(dòng)，這樣能部分減輕局部的炎性反應(yīng)，如果已經(jīng)有膿腫或形成關(guān)節(jié)與外界相通的竇道，往往需要清除膿腫和切開(kāi)并刮除竇道，并使用抗生素預(yù)防并發(fā)的細(xì)菌感染。如果疾病沒(méi)有能得到及時(shí)治療，留下了后遺癥，比如關(guān)節(jié)畸形，癱瘓，雙下肢不等長(zhǎng)等，則可以手術(shù)治療。護(hù)士應(yīng)用良好的態(tài)度、語(yǔ)言，使患者得到心理上的滿足，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者交流，傾聽(tīng)患者主訴，了解其心理狀態(tài)，給予患者安撫、鼓勵(lì)，有針對(duì)性地進(jìn)行指導(dǎo)，提供有效的心理護(hù)理，幫助患者做到情緒上的自我控制，給予及時(shí)、正確的幫助和疏導(dǎo)，介紹手術(shù)成功病例和科內(nèi)技術(shù)力量，講明手術(shù)前、后的注意事項(xiàng)。與患者家屬交流，增加患者心理社會(huì)的支持，以增加手術(shù)和治愈疾病的信心。傾聽(tīng)患者主訴，根據(jù)患者關(guān)心的問(wèn)題，有針對(duì)性地進(jìn)行指導(dǎo)，使之積極主動(dòng)地參與治療和護(hù)理。加強(qiáng)與患者和家屬之間的溝通，及時(shí)滿足患者需要，做好術(shù)前指導(dǎo)，消除對(duì)手術(shù)治療的恐懼心理，使患者保持樂(lè)觀情緒和戰(zhàn)勝疾病的信心［11］。

患者手術(shù)治療后要向患者進(jìn)行健康教育，主要包括［12］：（1）向患者本人、家屬及親朋好友及其社會(huì)支持系統(tǒng)的健康教育：宣傳結(jié)核病防治知識(shí)，注意事項(xiàng)及如何預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。讓家屬知道除開(kāi)放性結(jié)核外，其他結(jié)核病傳染性極小，減少患者對(duì)疾病的恐懼心理，解除患者和家屬的緊張狀態(tài)，從而為患者提供更多的關(guān)懷和幫助，幫助患者提高社會(huì)支持水平，對(duì)于活動(dòng)期肺結(jié)核，宣講政策，目前政府實(shí)行免費(fèi)治療。（2）飲食護(hù)理：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況。鼓勵(lì)患者攝入高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素宜消化食物，合理飲食，提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)疾病早日康復(fù)。（3）功能鍛煉：術(shù)后在病情容許的情況下宜及早進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉，為康復(fù)后下地打下良好基礎(chǔ)，根據(jù)每位患者的病情制定個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練，采取主動(dòng)與被動(dòng)結(jié)合、動(dòng)靜結(jié)合、實(shí)際操作和心理護(hù)理相結(jié)合的方式進(jìn)行，讓每位患者都要盡早活動(dòng)，循序漸進(jìn)，逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)范圍，以患者能適應(yīng)為宜。（4）全程用藥是控制結(jié)核病的關(guān)鍵：向患者宣講抗結(jié)核藥物早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程治療的重要性，讓患者繼續(xù)服用抗結(jié)核藥，讓患者定期復(fù)查肝、腎功能，注意藥物的毒副作用，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正及時(shí)正確用藥。（5）出院指導(dǎo)：出院后以臥床休息為主，可在保護(hù)支具下離床活動(dòng)，注意勞逸結(jié)合，鼓勵(lì)患者定期隨訪復(fù)查，督導(dǎo)其堅(jiān)持用藥，服藥1～2年，防止結(jié)核復(fù)發(fā)。教會(huì)患者堅(jiān)持主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)四肢及各關(guān)節(jié)，循序漸進(jìn)進(jìn)行康復(fù)鍛煉。本組資料顯示，四肢關(guān)節(jié)結(jié)核患者術(shù)后進(jìn)行心理護(hù)理及健康教育，有利于提高患者的健康教育知曉率和對(duì)護(hù)理工作的滿意度，減少術(shù)后并發(fā)癥，從而提高患者的生活質(zhì)量。

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