康復指導對老年股骨頸骨折患者術后功能恢復的療效評價

袁利紅（四川省廣元市劍閣縣中醫院骨傷科 628300）

老年人股骨頸骨折發病率較高［1］，近年來，隨著手術技術的不斷提高及內固定器械的發展，復位內固定術成為股骨頸骨折的主要治療手段。手術治療可使患者盡早下地活動，減少并發癥，降低病死率，但老年人因多合并各種基礎疾病，自身生活能力下降，一旦發生股骨頸骨折，加上手術后長時間的肢體制動，會對老年人日常活動能力造成影響，嚴重影響其生活質量。有學者報道約有半數以上的老年患者股骨頸骨折術后髖關節功能及日常生活能力在4個月至1年內不能恢復到骨折前水平［2］。同時患者對疾病的不確定感及手術疼痛、行動障礙等因素，也會產生抑郁、焦慮等情緒［3］，進一步影響患者康復，因此患者術后康復護理非常重要。本院對老年股骨頸骨折術后患者在功能鍛煉的基礎上結合信息支持、情感支持、人際支持等一系列康復指導，對患者功能恢復取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇本院骨科2011年1月至2013年1月收治的74例股骨頸骨折患者為研究對象，其中男29名，女45名，年齡60～73歲，平均（64.87±2.43）歲。所有患者均接受內固定手術治療，排除因骨腫瘤或骨髓炎導致的病理性骨折、骨折前就喪失負重及行走能力者、合并終末期疾病者、患有影響活動的其他疾病者、出院后接受康復機構治療者及失訪者。74例患者在術后按照隨機數字表分為干預組和對照組各37例，干預組給予功能鍛煉結合信息支持、情感支持、人際支持等一系列康復指導，對照組給予常規護理結合功能鍛煉。

1.2 方法

1.2.1 功能鍛煉患者入院后及時有效的溝通，讓患者明白術后功能鍛煉的具體方式、目的以及術后保護髖關節的方法，讓患者主動配合康復鍛煉。指導患者進行肌力鍛煉，包括臀大肌、髂腰肌、股四頭肌等長收縮訓練及仰臥位直腿抬高運動、髖外展等肌肉等張訓練。關節活動訓練包括仰臥位屈髖屈膝運動及患肢以外的各關節活動。站立位平衡訓練，單拐步行、步行器步行、全負重步行訓練等。生活自理能力訓練，指導患者進行動作訓練，如上下樓梯訓練、臥－坐－站位轉移訓練、如廁訓練、日常穿衣褲、鞋襪訓練等，具體功能鍛煉方案見表1。

表1 功能鍛煉方案

1.2.2 心理支持（1）信息支持：告知患者功能鍛煉對術后康復的重要性，采取家庭訪視、電話隨訪、定期隨診等方式，提高患者對鍛煉重要性的認識，向患者介紹康復成功的病例，提高患者鍛煉信心，鼓勵患者堅持功能鍛煉。（2）情感支持：及時發現患者鍛煉過程中的進步，給予鼓勵，進一步增強鍛煉信心。傾聽患者主訴，及時了解訓練過程中的困難，幫助協調與解決。了解患者情緒狀態，對有抑郁傾向的患者增加訪視次數，延長訪視時間，消除患者焦慮、抑郁情緒。（3）人際支持：積極鼓勵患者家屬與患者一起參與鍛煉，鼓勵家屬給予患者更多的心理支持，提高患者鍛煉的依從性。

1.2.3 康復指導方式（1）發放康復指導手冊；（2）針對患者實際情況進行個體化指導，對患者的訓練進度及強度著重指導，解決患者康復過程中遇到的各種難題。（3）開通24h電話咨詢熱線，回答患者的各種疑問，通過解答患者疑問，及時掌握患者的鍛煉情況及鍛煉的依從性，以便確定下一次訪視時間。

1.3 評價工具分別于患者出院當日及出院3個月后采用Harris髖關節功能評定量表評價髖關節恢復情況［4］，該量表由功能、疼痛程度、關節畸形、關節活動度4部分組成，分值依次為47、44、5、4分，主要強調髖關節疼痛和功能的重要性，評分總分范圍0～100分，90～100分為優，80～89分為良，70～79分為中，70分以下為差。

1.4 統計學處理所有數據經SPSS17.0軟件進行統計學處理，計量數據用表示，組間比較采用t檢驗，以α＝0.05為檢驗水準，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者Harris髖關節總評分比較干預組患者出院時Harris 髖關節總評分為（38.76±6.67）分，對照組為（36.55±5.34）分，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；而在出院后3個月干預組為（73.75±9.04）分，對照組為（65.19±7.67）分，兩組患者評分明顯高于出院時，且干預組評分明顯高于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 Harris髖關節評分各維度評分比較干預組疼痛評分、關節活動度評分在出院時略高于對照組，出院后3個月時兩組疼痛評分、關節活動度評分差異更加明顯，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組出院時髖關節畸形評分與功能評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），干預組功能得分在出院后3個月明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者Harris髖關節各維度評分比較（，分）

表2 兩組患者Harris髖關節各維度評分比較（，分）

注：與本組出院時比較，aP＜0.05；與對照組相應時段比較，b P＜0.05。

3 討論

老年人多伴有骨質疏松，骨密度降低，發生骨折后多愈合緩慢，加上長時間臥床，自體制動，常引起肌肉萎縮、肌力下降、關節活動受限、心肺功能下降等。術后早期功能鍛煉可有效防止關節僵硬，肌肉萎縮，促進血液循環，血腫及滲出物的吸收，盡快恢復患肢功能及日常生活能力［4］。尤其是股骨頸骨折的老年患者，術后肢體制動時間長，功能恢復也是一個漫長的過程，很多患者出院時肢體功能仍不能完全恢復到理想水平，加上疼痛、行動不便等因素，患者多存在一定程度的焦慮、抑郁等不良情緒，這又在一定程度上影響了患者出院后康復鍛煉的依從性［5］。有學者通過隨機對照研究發現，對老年股骨頸骨折患者實施6個月的家庭康復干預措施，可顯著提高患者Harris髖關節評分［6］。可見對患者及家屬進行專業化的培訓，不僅保證了患者功能鍛煉的準確性，同時也促進了患者參與功能鍛煉、積極配合康復的信心。也有學者對老年股骨頸骨折的患者試著提高功能鍛煉的強度，雖然髖關節功能恢復水平較快，但患者鍛煉的依從性很低［7］。本研究根據患者的實際情況制定了一套循序漸進的康復計劃，適用于大多數老年股骨頸骨折術后髖關節功能恢復的患者，鍛煉過程中對年齡大、有抑郁傾向等鍛煉依從性較低的患者，增加訪視次數，適時調整患者鍛煉強度，結果表明，干預組患者Harris髖關節總評分在干預3個月后明顯高于對照組，提示有效的康復指導有助于促進老年股骨頸骨折術后患者髖關節功能的恢復。

股骨頸骨折術后的疼痛加上手術刺激，使組織細胞釋放白三烯、組織胺、前列腺素、緩激肽等大量炎性致痛物質，刺激中樞產生疼痛感覺，同時增強中樞對疼痛刺激的敏感性［8］。疼痛影響患者功能鍛煉依從性的同時還會增加病灶缺血、缺氧，影響傷口愈合，進一步影響患者情緒，造成惡性循環。本研究在術前對患者講述疼痛多發生于術后1～3d，讓患者了解疼痛持續的時間、產生的原因、應采取的應對方式及針對疼痛進行功能鍛煉等方面的知識。術后第1天開始為患者量身定制一套康復計劃，通過良姿擺放減輕患者肌肉痙攣、促進血液循環、減輕腫脹及疼痛［9］。通過循序漸進的功能鍛煉促進患者關節活動、減少肌肉肌痛。隨著功能鍛煉時間的推移，干預組髖部疼痛逐漸減輕，疼痛緩解程度在患者出院時即明顯優于對照組，在出院3個月時疼痛緩解程度更優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。原因可能與對照組患者住院期間功能鍛煉少，患肢消腫時間長有關。

本研究通過3個月的康復指導干預，干預組髖部功能評分明顯高于對照組，說明心理支持結合功能鍛煉在促進患者髖部功能恢復方面效果顯著。髖關節主要起行走及負重功能，在干預計劃中注重行走及負重的功能鍛煉，在術后早期即對患者實施髂腰肌、股四頭肌、臀大肌等肌力訓練，防止肌肉萎縮，增加肌肉耐力及肌肉力量，為髖關節功能改善提供支持。通過關節主動與被動屈伸訓練，增加關節活動度［10］，充分利用助行器等幫助患者進行負重訓練及站立訓練，同時適時對患者提供最新康復信息，及時解答患者在康復過程中遇到的難題，保證了患者正確的功能鍛煉，促進康復。

綜上所述，通過多種干預形式，重視患者個體差異，適時調整干預頻度，護理人員在康復指導中充當指導者、咨詢者、協調者的角色，給予患者強大的心理支持及個體化功能鍛煉指導，有效改善老年股骨頸骨折患者術后髖關節功能，減輕術后疼痛，提高髖關節活動度，促進患者術后身心康復。

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