應用CLSI C28－A3文件建立妊娠期甲狀腺功能相關指標的參考區間＊

蘇漢文，李棟，顧劍，李艷，范翠芳（武漢大學人民醫院：.檢驗科；.婦產科，武漢 430060）

2011美國甲狀腺學會在《Thyroid》上發表《妊娠和產后甲狀腺疾病的診治指南》［1］，對妊娠期甲狀腺功能亢進癥的診治進行了詳細的指導。2012年5月中華醫學會內分泌學分會和圍產醫學分會聯合編撰中國《妊娠和產后甲狀腺疾病的診治指南》，指南均強力推薦“建立本單位或本地區妊娠早、中、晚期特異的血清甲狀腺功能指標參考值”，作為妊娠甲狀腺功能診斷的指導。本研究參照美國臨床實驗室標準化委員會文件《臨床實驗室如何確定、建立和驗證參考區間；批準指南－第3版》（CLSI C28－A3）的要求，建立本實驗室妊娠期血清甲狀腺激素參考區間，為臨床醫生評價妊娠期孕婦甲狀腺功能狀況提供依據。

1 材料與方法

1.1 材料來源血清標本來自2012年4月至2013年5月在武漢大學人民醫院婦產科進行孕檢的婦女共445例，平均年齡（25.5±4.58）歲。孕早期為1～12周、孕中期為13～27周、孕晚期為28～40周。依據美國臨床生化研究院（NACB）的標準［2］，妊娠期參考值來自下述人群：（1）妊娠婦女標本至少120例；（2）排除抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）陽性者；（3）排除有甲狀腺疾病個人和家族史者；（4）排除可見或可觸及的甲狀腺腫者；（5）排除服用藥物者（雌激素類除外）。

1.2 標本采集用BD 含血清分離膠采取靜脈血3mL，3000 r／min 離心5min。4h內完成測量。當天不能完成測量者分離血清，－20℃凍存，30d內檢測。

1.3 標本檢測血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、血清游離甲狀腺激素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）、TPOAb檢測使用Siemens Advia Centaur XP化學發光免疫分析儀及其配套試劑和校準品。FT3、FT4、TSH 使用BIO－RAD 免疫復合質控品；TPOAb采用Siemens試劑配套質控品，在保證檢測系統正常的情況下每個樣品檢測1次。TPOAb采用Siemens試劑說明書提供的參考區間（1～60IU／mL），大于60IU／mL 視為陽性。

1.4 統計學處理使用SPSS17.0軟件進行數據存儲、統計分析和正態性檢驗。

2 結果

2.1 離群值的處理對所有實驗數據觀察發現，存在5個疑似離群點，按照CLSI C28－A3文件要求，將其與鄰近點的差值（D）與數據全距（R）相除，D／R值分別為0.389，0.342，0.337，0.351，0.301。前4個數據D／R值大于1／3，予以剔除，后一個數據D／R值小于1／3，故不認為該點為離群點，保留其測定數據。最后441個數據納入統計，其中孕早期130例，孕中期165例，孕晚期146例，均符合CLSI C28－A3文件要求最低120例的標準。

2.2 妊娠早、中、晚期血清FT4、FT3、TSH 水平分布做441名孕婦妊娠早、中、晚期血清FT4、FT3、TSH 檢測結果頻數分布圖，進行正態性分析，結果FT3為正態分布，FT4接近正態分布，TSH 為偏態分布。見圖1、2、3。

圖1 孕早、中、晚期血清FT3水平頻數分布圖

2.3 妊娠期FT3、FT4、TSH 孕期參考值的確定妊娠各期血清FT4和TSH 水平不符合正態分布，可采用百分位法表示，參考值選擇95%的可信區間，采用2.5th為下限、97.5th為上限，統計孕早、中、晚期血清FT4、FT3、TSH 參考區間。建立孕早期FT3、FT4、TSH 參考區間分別為3.25～5.78、11.80～21.20pmol／L、0.03～4.52mIU／L；孕中期FT3、FT4、TSH 參考區間分別為3.05～5.10、10.60～17.70pmol／L、0.05～4.50mIU／L；孕晚期FT3、FT4、TSH 參考區間分別為3.14～5.12、9.30～16.70pmol／L、0.47～4.55 mIU／L。孕早、中、晚期孕婦血清FT4和TSH 水平差異較大，其參考區間不能互相替代。

圖2 孕早、中、晚期血清FT4水平頻數分布圖

圖3 孕早、中、晚期血清TSH 水平頻數分布圖

2.4 妊娠各期血清FT3、FT4、TSH 參考區間的驗證按CLSI C28－A3文件要求，選取妊娠各期正常孕婦各20例，用相同檢測系統分別檢測血清FT3、FT4、TSH 水平，與本研究建立的參考區間進行比較，結果均在本參考區間范圍內。

3 討論

妊娠與甲狀腺疾病的研究是內分泌學和圍產醫學研究的熱點。臨床研究證實，妊娠期孕婦甲狀腺激素水平的高低對胎兒大腦及全身發育有至關重要的影響［3－5］。對妊娠期甲狀腺功能異常的孕婦進行早期治療，可以減少甚至避免對胎兒腦發育的損傷［6］。本研究結果表明，隨著孕周的增加，FT4水平呈現下降趨勢；且TSH 水平比非妊娠婦女的TSH 水平低，一方面可能與妊娠期母體在雌激素刺激下肝臟合成甲狀腺素結合球蛋白（TBG）增加，清除減少，影響血清中FT4水平有關；另一方面人絨毛膜促性腺激素（hCG）α亞基與TSH 結構同源，高水平的hCG 能結合并激活TSH 受體，引起妊娠期一過性高甲狀腺素血癥，增多的甲狀腺激素負反饋抑制TSH 分泌使血清TSH 水平降低［7］。可見妊娠期婦女甲狀腺激素具有獨特的生理變化，普通成人標準已不適合妊娠期婦女，同時甲狀腺疾病診治對實驗室檢測結果的依賴性較強，妊娠期甲狀腺功能相關項目參考區間的確定至關重要［8］。因此各實驗室應該根據自己所在地區，所用實驗儀器和方法，建立不同孕期的參考區間，以降低對妊娠婦女甲狀腺功能異常的漏診和誤診率，從而為臨床診治提供可靠依據。

本研究參照CLSI C28－A3文件指南，建立本實驗室妊娠甲狀腺功能相關指標的參考區間。孕早期FT3、FT4、TSH 參考區間分別為3.25～5.78、11.80～21.20pmol／L、0.03～4.52 mIU／L；孕中期FT3、FT4、TSH 參考區間分別為3.05～5.10、10.60～17.70pmol／L、0.05～4.50mIU／L；孕晚期FT3、FT4、TSH 參考區間分別為3.14～5.12、9.30～16.70pmol／L、0.47～4.55mIU／L。并對參考區間進行了驗證，為本參考區間的臨床應用奠定了理論基礎。但本研究的局限性為單中心，參考個體涵蓋面不夠廣泛。根據CLSI C28－A3文件的要求，若能進行多中心研究，則能獲取更客觀的參考值數據，降低了地區性差異的影響，這樣得到的參考區間更加客觀有效，對臨床醫生的指導意義更大。因此，后續研究中可考慮采用多中心聯合研究，盡可能使統計結果反映更廣泛群體的真實狀態。

［1］Stagnaro－Green A，Abalovich M，Alexander E，et al.Guidelines of the American thyroid association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum［J］.Thyroid，2011，21（10）：1081－1089.

［2］Stricker R，Echenard M，Eberhart R，et al.Evaluation of maternal thyroid function during pregnancy：the importance of using gestational age－specific reference intervals［J］.Eur J Endocrinol，2007，157（4）：509－514.

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［4］楊有業，張秀明.臨床檢驗方法學評價［M］.北京：人民衛生出版社，2008.

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［6］康燕.孕婦甲狀腺疾病對胎兒及新生兒的影響［J］.實用兒科臨床雜志，2011，26（2）：80－82.

［7］于曉會，王薇薇，藤衛平，等.左旋甲狀腺素治療妊娠期亞臨床甲減婦女對后代神經智力發育影響的前瞻性研究［J］.中華內分泌代謝雜志，2010，26（11）：921－925.

［8］范建霞，宋夢帆.妊娠期甲狀腺功能特異性參考值的意義［J］.中華圍產醫學雜志，2012，15（2）：69－72.