利用CKD－EPI方程評估門診患者的腎臟功能

劉躍平，李明，王超，岳凱，江志紅，常玉（1.第三軍醫大學第一附屬醫院檢驗科，重慶40008；中國人民解放軍第四七七醫院：.檢驗科；.信息科，湖北襄陽 44100）

慢性腎臟病（CKD）已成為威脅全球公共健康的疾病之一［1］。腎小球率過濾（GFR）是反映腎臟功能最重要的指標。對GFR 的測定主要以腎臟對菊粉、同位素標記物，如99mfTTc－DTPA 的清除率為指標，由于方法繁瑣、價格昂貴或存在放射性污染等原因，不便在臨床上廣泛應用。因此，很多組織建議使用估算的GFR（eGFR）對CKD 患者進行診斷、評估和管理。用于eGFR 計算的公式主要有Cockcroft－Gault方程、腎病膳食改良試驗（MDRD）方程、慢性腎病流行病學（CKD－EPI）方程、國內的改良簡化MDRD 方程，以及適用于兒童的Schwarz方程和Counhan－Barratt方程［2－4］。其中CKD 流行病學協作組于2009年開發的CKD－EPI方程被證明具有較好的準確性。本研究回顧性分析了2011年9月至2013年9月本院接診的5899例次患者的eGFR 和腎功能情況，旨在探討CKD－EPI方程在eGFR 評估中的作用。現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2011年9月至2013年9月至少完成1次血清肌酐（Scr）檢測的成年門診患者為研究對象。納入標準：年齡18周歲以上，性別、年齡等資料完整，多次測量患者取首次測定值，共納入5899例患者。

1.2 實驗室檢查采用酶催化法、Olympus AU640型全自動分析儀對Scr進行檢測，試劑為北京利德曼公司提供，參考范圍為0～106μmol／L，Scr＞106μmol／L 為結果異常。Scr室內質控采用中、高兩個水平，室內質控合格，室間質評成績優秀。

1.3 診斷標準

1.3.1 CKD 的分期標準參照美國腎臟病基金會推薦標準［5］對CKD 進行分期。Ⅰ期：已有腎損傷伴eGFR 正常或升高，eGFR≥90 mL／（min·1.73m2）；Ⅱ期：腎損傷伴eGFR 輕度降低，eGFR 為60～90mL／（min·1.73m2）；Ⅲ期：eGFR 中度降低，eGFR 為30～60mL／（min·1.73m2）；Ⅳ期：GFR 重度降低，eGFR 為15～30mL／（min·1.73m2）；Ⅴ期：腎衰竭，eGFR＜15mL／（min·1.73m2）。

1.3.2 CKD－EPI方程 eGFR＝141×最小值α×最大值－1.209×0.993年齡×1.018（女性）。Scr的單位為μmol／L；k：女性為62，男性為80；α女性為－0.329，男性為－0.411；最小值：Scr／k最小值或1；最大值：Scr／k或1［3］。

1.4 統計學處理采用SPSS13.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。多組均數比較采用ANOVA 分析，對于ANOVA 分析有顯著性差異采用LSD 法進行兩兩比較，P＜0.05為比較差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較符合入組標準的5899例患者中，男3047例，女2852例，人口學資料、分布和數據基本特征，見表1。對全體門診患者eGFR 結果進行正態分布檢驗，結果顯示呈正態分布（P＜0.05），峰值集中于90～130 mL／（min·1.73m2），占70.1%。見表1。

表1 入組患者一般資料情況

2.2 CKD 分期入組數據CKD 分期主要集中于Ⅰ期和Ⅱ期，占97.41%（5746／5899），見表2。

表2 全體門診患者CKD 分期情況

2.3 隱匿性腎功能不全患者隱匿性腎功能不全患者［Scr≤106μmol／L，eGFR＜90 mL／（min·1.73m2）］共742例，占12.58%；平均（68.16±11.22）歲，平均Scr值為（77.68±13.61）μmol／L，平均eGFR 為（79.95±7.34）mL／（min·1.73m2）。對其就診科室進行統計分析，前五位的是腎病內科門診、神經內科專家門診、心血管內科專家門診、泌尿外科專家門診和消化內科專家門診，分別占52.43%、11.99%、11.99%、8.36%和4.58%。

3 討論

影響eGFR 估算方程適用性的主要因素為納入人群CKD各期的分布特征［6］。CKD－EPI方程開發時共納入8254例患者，且納入Scr、年齡、性別等3個變量進行評估。本研究結果顯示，本院接診的門診患者一般資料特征與CKD－EPI方程開發時納入人群相似［3］，因此可以應用該方程對門診患者進行eGFR 的評估。CKD－EPI方程計算需要的Scr、年齡和性別3個參數，均為檢驗科信息系統的固定項目，無需臨床醫生額外提供數據，為應用CKD－EPI方程奠定了基礎。

臨床醫生一般根據Scr檢測值來評價患者的腎功能，由于SCr受年齡、性別、種族等其他獨立于GFR 的因素影響，不能準確反映腎功能［7］，容易造成對Scr正常但腎功能已經下降患者的漏診。本研究結果顯示，Scr正常，但eGFR＜90mL／（min·1.73m2）的患者多達742例，占總調查例數的12.58%。盡管這些隱匿性腎功能不全患者均處于腎功能不全的Ⅱ期或Ⅲ期，屬于輕、中度腎功能不全，但此類患者的腎功能不全情況最可能被忽視，有漏診的風險，eGFR 的真正意義在于發現和警示隱匿性腎功能不全患者［8］。因此，聯合應用Scr和eGFR 來評價患者腎功能有重要的價值。

本研究結果還顯示，隱匿性腎功能不全門診患者就診科室前五位為腎病內科門診、神經內科專家門診、心血管內科專家門診、泌尿外科專家門診和消化內科專家門診。呈現以上分布的原因在于糖尿病、心血管等疾病多并發腎功能不全。以上科室的醫務人員更應該注意觀察就診的中老年患者腎功能情況，以便早發現、早診斷、早治療隱匿性腎功能不全患者。

2008年美國的一項調查結果顯示，針對成年患者，38.4%的臨床實驗室在報告Scr的同時報告eGFR；在所有報告eGFR的實驗室中，71.6%的實驗室采用MDRD 方程進行估算；當eGFR≥60 mL／（min·1.73m2）時，45.3%的實驗室報告“≥60”而不是報告具體的數值，38.7%的實驗室報告具體數值，5.5%實驗室以90mL／（min·1.73m2）為分界點。90.5%的實驗室在報告Scr時保留1位小數或整數，9.5%的實驗室保留2位小數［9］。2009年，美國腎臟病教育組織（NKDEP）推薦，使用CKD－EPI方程進行GFR 的估算。對于所有成年患者，在報告Scr的同時應報告eGFR值；當eGFR≥60mL／（min·1.73m2）時，只報告“≥60”而不是報告具體數值，當eGFR小于60mL／（min·1.73m2）時報告具體數值；報告Scr時保留兩位小數，以減少取整舍入誤差造成的eGFR 估算不精確［9］。由于國內尚無相關指南規范報告eGFR 的相關細節，如采用哪個方程來估算患者腎功能，是否對所有成年患者都報告eGFR，報告具體數值還是報告大致范圍等。結合本研究結果和美國關于eGFR 現狀的調查結果，筆者建議：采用CKD－EPI方程對eGFR 進行評估；對所有的成年患者同時報告Scr與eGFR 水平；當eGFR＜90mL／（min·1.73m2）時報告具體數值；eGFR≥90mL／（min·1.73m2）時僅報告“eGFR≥90”；Scr保留1位小數，eGFR 保留2位小數。

綜上所述，綜合性醫院門診患者存在隱匿性腎功能不全的情況，檢驗科單獨報告Scr不能很好地評價患者腎功能狀況，為更好地評估患者的腎功能情況應同時報告Scr與eGFR 的水平。

［1］Levey AS，Andreoli SP，Dubose TA，et al.Chronic kidney disease：Common，harmful and treatable－World Kidney Day 2007［J］.Am J Nephrol，2007，27（1）：108－112.

［2］Levey AS，Bosch JP，Lewis JB，et al.A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine：a new prediction equation.Modification of Diet in Renal Disease Study Group［J］.Ann Intern Med，1999，130（6）：461－470.

［3］Levey AS，Stevens LA，Schmid CH，et al.A new equation to estimate glomerular filtration rate［J］.Ann Intern Med，2009，150（9）：601－604.

［4］全國eGFR 課題協作組.MDRD 方程在我國慢性腎臟病患者中的改良和評估［J］.中華腎臟病雜志，2006，21（10）：589－595.

［5］National KF.K／DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease：evaluation，classification，and stratification［J］.Am J Kidney Disease，2002，39（2）：263－266.

［6］王宏斌，夏先考，吳建華.CKD－EPI方程估算腎小球濾過率的評價［J］.國際檢驗醫學雜志，2011，32（9）：936－938.

［7］Duncan L，Heathcote J，Djurdjev O，et al.Screening for renal disease using serum creatinine：who are we missing？Nephrology，dialysis，transplantation：official publication of the European Dialysis and Transplant Association－European Renal［J］.Nephrol Dial Transpl，2001，16（5）：1042－1046.

［8］趙興波，曹寧，李江，等.利用腎臟病飲食改良（MDRD）簡化公式估算住院患者的腎功能狀況［J］.中日友好醫院學報，2008，22（1）：20－23.

［9］Accetta NA，Gladstone EH，Disogra CA，et al.Prevalence of estimated GFR reporting among US clinical laboratories［J］.Am J Kidney Diseases，2008，52（4）：778－787.