抗凝治療在預防過敏性紫癜患兒腎損害中的作用

殷利平（西電集團醫院兒科，西安 710077）

過敏性紫癜（HSP）是一種常見的兒科彌漫性血管炎癥結締組織病，患者一般為2～8歲的兒童［1］。其發病率逐年增高，而腎臟是否損害是影響預后的決定因素。許多臨床資料和動物實驗都證實，腎臟損傷時常伴有血小板聚集、纖維蛋白沉積，最后導致腎小球內的凝血［2］。血管炎是HSP發病機制與病情發展過程中的明顯表現，表現為微血栓形成、血管收縮、血小板聚集增加等一些異?，F象，血液處于高凝狀態，故有必要進行抗凝治療。本研究通過對HSP患兒采用低分子肝素鈉和雙嘧達嗼抗凝治療，預防紫癜性腎炎（HSPN）的發生，并隨訪6個月，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2009年6月至2013年6月本院兒科收治的HSP患兒138例，均符合HSP診斷標準［3］。隨機分為對照組和治療組各69例。治療組中男41例，女28例，年齡2～12歲，平均7.8歲；皮膚型31例，皮膚型、腹型21例，皮膚型、關節型9例，皮膚型、關節型、腹型8例。對照組中男42例，女27例；年齡3～12歲，平均7.5歲；皮膚型32例，皮膚型、腹型19例，皮膚型、關節型9例，皮膚型、關節型、腹型9例。兩組患兒年齡、性別、病程及病情輕重等一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。

1.2 方法兩組患兒均給予維生素C 1～2g／d，靜脈滴注7～10d；西咪替丁10mg／kg，每天2次，靜脈滴注7～10d；口服蘆丁片20mg／d，每天3次；10%葡萄糖酸鈣每天1mL／kg，靜脈滴注7d，口服抗過敏藥等。對臨床感染患兒抗感染治療，有關節腫痛和（或）消化道癥狀的患兒在此基礎上每天增用5～10 mg／kg琥珀氫化可的松，同時5～7d靜脈滴注。治療組額外增用低分子肝素鈣，劑量為每天60～80μ／kg皮下注射，連續2周；出院后每日3次口服雙嘧達嗼每天3～5 mg／kg，連續6個月。

1.3 觀察指標兩組患兒治療后每2周留取清晨新鮮中段尿進行尿常規分析，連續隨訪6個月。發現尿常規蛋白或紅細胞異常者，需進行24h尿蛋白定量，肝腎功能檢查等?；純耗虺Ｒ幨冀K正常者為無腎臟受累；出現尿常規異常同時作相關檢查仍然異常者為腎臟受累?；純喝粢殉霈FHSPN，則進一步分為以下幾種臨床類型：尿常規每高倍鏡視野大于或等于3個紅細胞，尿蛋白呈陰性為單純血尿型患兒。尿常規每高倍鏡視野大于或等于3個紅細胞，尿蛋白呈陽性，但是24h尿蛋白定量小于50mg／kg為血尿伴蛋白尿型患兒。尿常規每高倍鏡視野大于或等于3個紅細胞，尿蛋白呈陽性，24h尿蛋白定量大于或等于50mg／kg，清蛋白小于25g／L，水腫或高脂血癥為血尿伴腎病綜合征型患兒。

1.4 統計學處理采用SPSS13.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗；以α＝0.05為檢驗水準，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組HSPN 發生率比較治療組HSPN 發生率為14.5%（10／69）；對照組為34.8%（24／69），差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患兒發生腎損害程度比較治療組10例HSPN 患兒中，單純血尿型患兒6例，血尿伴蛋白尿型患兒3例，血尿伴腎病綜合征型患兒1例。對照組24例HSPN 患兒中，單純血尿型患兒10例，血尿伴蛋白尿型患兒12例，血尿伴腎病綜合征型患兒2例，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 抗凝治療對HSPN 發生時間的影響治療組患兒發生HSPN 平均時間為（78±62）d，對照組患兒為（36±29）d。兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。治療組有5例患兒在起病3個月內發生HSPN；對照組為22例，其中12例患兒1個月內即發生HSPN。見表1。

表1 兩組患兒HSPN 發生時間的比較

2.4 抗凝治療不良反應與安全性整個治療過程中，患兒未出血，也未出現過敏、血小板減少、注射局部皮膚壞死、靜脈或動脈血栓栓塞等不良反應。

3 討論

血管炎是HSP發生發展過程中的特異表現，表現為微血栓形成、血管收縮、血小板聚集增加等一系列異?，F象［4］，血液處于高凝狀態，纖維蛋白（原）降解產物、血漿D－二聚體明顯升高，體內血栓形成和溶解活動增加［5］，廣泛的微血管內皮損傷，釋放大量組織因子，可快速激活外源性凝血系統［6］。臨床研究資料顯示，HSP患兒存在組織因子途徑抑制物水平下降，這說明凝血反應增強［7］。

腎臟由豐富的毛細血管構成，是HSP的主要受累器官［8］。凝血－纖溶系統紊亂會導致腎臟損害，使腎小球細胞腫脹增生、中性粒細胞和巨噬細胞浸潤、基底膜增厚、腎小球局灶性壞死、新月體形成、腎小球硬化及纖維蛋白沉積。同時，局部凝血因子及腎小球內纖維蛋白相關抗原的沉積可干擾細胞外基質（ECM）代謝調控系統，影響局部ECM 代謝，參與腎臟的病理過程［9］。國內文獻報道HSPN的發生率為30%～50%［10－11］；國外報道為20%～100%［10］。許多臨床資料和動物實驗都證實，HSPN 常伴有血小板聚集、纖維蛋白沉積，最后導致腎小球內凝血［12］。

雖然HSP的血栓形成與凝血反應有限，但生理調節也無法平衡凝血－抗凝機制［13］，使用低分子肝素鈉可彌補組織因子途徑抑制物的不足，同時激活脂蛋白酶，起到抗凝的作用，防止血栓形成，阻止了疾病的進一步發展［14－15］。雙嘧達嗼可減輕腎小球毛細血管通透性，抑制腎臟內前列腺素E 生成，具有抗血小板聚集、抑制血小板釋放化學介質及阻止免疫復合物沉積和降低尿蛋白，促進功能改善等作用，能顯著預防HSPN 發生。本研究結果顯示，治療組HSPN 發生率為14.5%（10／69）；對照組為34.8%（24／69），差異有統計學意義（P＜0.05）。治療組患兒發生HSPN 平均時間為（78±62）d，對照組患兒為（36±29）d。兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。治療組有5例患兒在起病3個月內發生HSPN；對照組為22例，其中12例患兒1個月內即發生HSPN。均說明抗凝治療能有效預防及降低HSPN 患兒的發生率。

綜上所述，對HSP患兒在常規綜合治療的基礎上加用低分子肝素和雙嘧達嗼抗凝治療，可減輕HSP患兒腎臟的損害，縮短病程，有效防止病情復發，值得臨床推廣使用。

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