缺血修飾清蛋白測定對急性心肌梗死的診斷意義

李志恒（陜西省寶雞市第三人民醫(yī)院檢驗科 721000）

急性心肌梗死（AMI）是臨床常見的一種急性缺血性心臟病，其診斷依據(jù)主要以心電圖特異性變化、血清生化標志物以及臨床特征性病史為主［1－2］。大量臨床資料表明，AMI患者中約有20.0%患者早期無典型臨床癥狀，約有50.0%患者出現(xiàn)特征性的心電圖改變。早診斷、早治療、早溶栓，可明顯改善患者疾病預(yù)后和降低病死率［3－4］。缺血修飾清蛋白（IMA）是美國食品藥品管理局（FDA）認可的第一個檢測心肌缺血的生化標志物，作為AMI的早期診斷臨床應(yīng)用價值備受醫(yī)學界關(guān)注。為此，筆者通過對60例AMI患者以及60例健康體檢者血清樣本IMA 以及常規(guī)心肌酶譜乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同工酶（CK－MB）水平檢測，并對試驗組患者進行心電圖檢查，將所有檢測結(jié)果綜合分析，旨在找出早期AMI更為有效的診斷指標，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2013年1～10月在本院經(jīng)冠狀動脈造影、超聲心電圖等相關(guān)檢查符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［5］AMI的患者60例設(shè)為試驗組，其中男29例，女21例，年齡46～78歲，平均56.7歲，均排除腦血管意外損傷、各類嚴重感染等影響因素。對照組為同期健康體檢者60例，男30例，女30例，年齡42～80歲，平均57.1歲，納入對象均排除胸痛、胸悶表現(xiàn)或心肌酶譜、心電圖等不正常，同時排除妊娠、急慢性感染疾病、嚴重酗酒等影響因素。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 儀器與試劑儀器為日立7180全自動生化分析儀，IMA測定試劑盒（游離鈷比色法）檢測系統(tǒng)可溯源到Inner standard，LDH測定試劑盒（IFCC推薦法）檢測系統(tǒng)可溯源到IRMM ERM AD 453，CK 測定試劑盒（DGKC推薦法）檢測系統(tǒng)可溯源到IRMM ERM AD 455，CK－MB測定試劑盒（免疫抑制法）檢測系統(tǒng)可溯源到Inner standard，以上檢測試劑及配套校準品、質(zhì)控品均由四川省新成生物科技有限責任公司提供。

1.3 方法試驗組患者以胸痛開始發(fā)作到就診時間為分組依據(jù)，分別采集胸痛后4、6、12、24、48h患者靜脈血，按常規(guī)方法分離血清待檢，同時行心電圖檢查；對照組抽取清晨空腹靜脈血，按常規(guī)方法分離血清待檢，同時行心電圖檢查。按照試劑說明書和儀器標準操作規(guī)程設(shè)置參數(shù)并進行質(zhì)量控制，所以檢測項目質(zhì)控均在控。實驗人員均為科室具有上崗證的專業(yè)技術(shù)人員。

1.4 結(jié)果判斷參考各試劑說明書設(shè)定的參考值范圍進行判斷，以IMA 檢測結(jié)果小于78.1g／L、LDH 檢測結(jié)果在109～245U／L、CK 檢測結(jié)果在26～174U／L、血清CK－MB檢測結(jié)果在7～25U／L 設(shè)為檢測結(jié)果陰性，當檢測結(jié)果超過參考值上限設(shè)定為檢測結(jié)果陽性。

1.5 統(tǒng)計學處理采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件對試驗結(jié)果進行分析，計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；以α＝0.05為檢驗水準，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗組胸痛發(fā)作不同時間段的各指標檢測結(jié)果分析在AMI早期（0～6h），血清IMA 的濃度高于胸痛6h以后的濃度，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而LDH、CK 和CK－MB這3種指標在患者胸痛發(fā)作6h 前后差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 試驗組胸痛發(fā)作不同時間段的各指標檢測結(jié)果分析（）

表1 試驗組胸痛發(fā)作不同時間段的各指標檢測結(jié)果分析（）

注：與胸痛6h后各時間段比較，aP＜0.05。

2.2 兩組IMA 檢測與心電圖檢查結(jié)果比較本研究中60例AMI患者胸痛發(fā)作后0～6h 內(nèi)，心電圖檢查出現(xiàn)病理性Q波，T波倒置，ST段弓背抬高異常僅24例（40.0%）。而血清IMA 在AMI早期（0～6h）的陽性檢出率為86.7%，明顯高于心電圖的檢出率，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。另外以臨床檢測結(jié)果為金標準，60名健康體檢者單獨進行IMA 檢測，有8例假陽性，單獨進行心電圖檢測，有1例假陽性，而聯(lián)合IMA和心電圖檢測，沒有出現(xiàn)假陽性，特異性為100.0%。見表2。

表2 兩組IMA 檢測與心電圖檢查結(jié)果比較［n（%）］

2.3 兩組血清學指標檢測結(jié)果比較與對照組比較，試驗組的各血清學指標檢測結(jié)果均有明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血清學指標檢測結(jié)果比較（）

表3 兩組血清學指標檢測結(jié)果比較（）

3 討論

AMI在臨床上常表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、急性循環(huán)功能障礙、心律失常，心功能衰竭等癥狀，具有起病急、病死率高等特點，嚴重危害患者的生命健康［6－8］。因此早期診斷同時給予干預(yù)性治療，是改善患者預(yù)后和降低病死率的關(guān)鍵［9－10］。IMA 是FDA 認可的一種新的心肌缺血生化標志物，在AMI早期其他指標均為陰性時，表現(xiàn)出極高的敏感性，在心肌缺血5～10min內(nèi)即可升高，在缺血過程中持續(xù)升高的時間可達6h［11］。臨床應(yīng)用中具有高靈敏度、高陰性預(yù)測值的特點，敏感性優(yōu)于目前廣泛使用的標志物。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，試驗組的各血清學指標檢測結(jié)果均有明顯升高差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明IMA、LDH、CK 和CK－MB對于AMI病的診斷均有臨床價值。但在AMI早期，血清IMA 的濃度明顯高于胸痛6h以后的濃度水平（P＜0.05），而LDH、CK 和CK－MB這3種指標在患者胸痛發(fā)作6h前后差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。表明在AMI發(fā)作早期，IMA 水平就明顯升高，12～24h逐步接近正常水平；而常規(guī)心肌酶譜在胸痛發(fā)作后升高時段分別為：LDH 2～24h；CK 和CK－MB均在6～24h；說明LDH、CK、CK－MB雖然是目前臨床上診斷心肌損傷常用的心肌酶，但在AMI早期診斷中靈敏性不高，濃度變化不大。而血清IMA 水平在AMI早期就有明顯變化，這與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果相似［12］。因此，檢測血清IMA 水平可作為AMI早期診斷的理想指標。

雖然心電圖是診斷AMI最有價值、具有其他診斷技術(shù)不可取代的檢查方法，但其陽性檢出率較低，容易造成誤診，延誤最佳的治療時機［13］。本研究中60例AMI患者胸痛發(fā)作后0～6h內(nèi)，心電圖檢查出現(xiàn)病理性Q 波，T 波倒置，ST 段弓背抬高異常僅24例（40.0%）。而血清IMA 在AMI早期的陽性檢出率為86.7%，明顯高于心電圖的檢出率（P＜0.05）。說明心電圖檢查在早期診斷AMI中的臨床價值相對IMA 檢測要低一些。心肌損傷標志物檢測是目前對心肌梗死早期診斷的主要手段，在實驗室檢測心肌標志物對AMI的早期診斷顯得極為重要［14］。心肌標志物出現(xiàn)早晚與其細胞中存在部位和相對分子質(zhì)量大小有關(guān)，標志物相對分子質(zhì)量越小，越易透過細胞間隙至血液，細胞質(zhì)內(nèi)高濃度物質(zhì)比核內(nèi)或線粒體內(nèi)物質(zhì)及結(jié)構(gòu)蛋白更早在釋放入血。IMA（66.5×103）的相對分子質(zhì)量小于CK（80×103）、CK－MB（84×103），更小于LDH（134×103），在心肌受損傷時IMA 和肌紅蛋白早于傳統(tǒng)的心肌酶譜從受損肌細胞釋放至血中。故IMA 是AMI患者血液中最早能夠檢測出的心肌標志物。但一種心肌標志物檢測對AMI診斷的敏感性或特異性相對較差，受多種因素如器官特異性、病情和治療等影響，故建議臨床在診斷AMI疾病時應(yīng)該結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合判斷。

另外表2結(jié)果顯示，以臨床檢測結(jié)果為金標準，60名健康體檢者單獨進行IMA 檢測，有8例假陽性，單獨進行心電圖檢測，有1例假陽性，而聯(lián)合IMA 和心電圖檢測，沒有出現(xiàn)假陽性，特異性為100.0%。可見，雖然單獨檢測IMA 具有較高的靈敏度，但是卻容易出現(xiàn)假陽性，給臨床診斷帶來困擾，聯(lián)合IMA 和心電圖進行檢測，可以有效提高檢測的特異性，對臨床診斷具有較好的價值。

綜上所述，IMA、LDH、CK 和CK－MB都是輔助診斷AMI的良好指標，但IMA 更加適用于對AMI的早期診斷，聯(lián)合心電圖進行檢測，可以有效提高檢測的特異性，對臨床診斷具有較好的價值。

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