低能量雙相波在惡性室性心律失常電除顫中的應用

莫榮浩（廣東省高州市人民醫院CCU 525200）

惡性室性心律失常是心源性猝死的主要原因，也是臨床搶救中較為常見的心律失常。據相關文獻報道顯示，院外心臟猝死的患者80%由心律失常引起，而其中80%為室顫［1］。所以及早實施電除顫是救治室顫型心臟驟停的有效手段。《國際心肺復蘇與心血管救治指南》提出生存鏈的概念［2］，指患者在院外發生危重疾病時，對患者采取一系列的救治措施。主要分為以下四個環節：一為早期通路，二為心肺復蘇，三為早期心臟除顫，四為早期高級生命支持。可見心臟除顫在整個生存鏈中起著重要的作用［3］。而心臟除顫的主要為盡早進行電除顫，電除顫每延遲1min，患者生存率就下降7%～10%。若患者在發病后8～10min內未進行有效的電除顫并恢復自主循環，則必將造成永久性的大腦損害。目前臨床中主要電除顫方式從能量方式上分為單相波和雙相波。本研究主要針對單相波和雙相波在臨床應用中的效果進行比較。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2013年2月至2013年12月本院救治的惡性室性心律失常電除顫患者240例為研究對象，其中發生快速及多形性室速血流動力學不穩定患者119例，室顫患者121例。隨機分為單相波組和雙相波組。單相波組104例患者，其中男60例，女44例，年齡在35～72歲，平均年齡（45±3.24）歲。雙相波組136例，其中男80例，女56例，年齡在36～68歲，平均年齡（46±2.34）歲。兩組患者在一般資料比較，差異無無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。

1.2 方法本研究采用NIHON 除顫器TEC－5500。單相波組電除顫方式采用能量步進提升，200J－300J－360J，雙相波組電除顫方式采用能量非步進提升，150J－150J－150J。電除顫前患者應充分吸氧，建立靜脈通路，同時檢測生命體征［4］。準備好地西泮及心律失常藥物如胺碘酮、地多卡因等。清潔患者胸部皮膚，保持干燥。身體應與地面保持絕緣狀態，斷開與其他導電儀器設備的連接。電極板要均勻涂滿導電膏，在除顫過程中電極板應緊貼患者胸部皮膚并施加一定壓力，在除顫中兩塊電極板之間的距離不得小于10cm。放電前在場人員不能接觸患者，避免在濕度過高的環境中操作，且操作者雙手和電極板手柄要保持干燥。除顫操作需要心電監護配合時，要避免電磁的干擾。

1.3 療效評價指標記錄電除顫成功所需的電擊次數、第一次電擊后心律轉復率、電除顫前及復律成功后6h血肌鈣蛋白（cTnI）、心肌型肌酸激酶（CK）數值。計算單相波組和雙相波組一次電除顫的成功率、三次電除顫的成功率（一、二、三次電除顫的總和）、復律成功后cTnI、CK 升高絕對值。

1.4 統計學處理采用SPSS13.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以α＝0.05為檢驗水準，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一次電除顫后轉復率及成功率比較單相波組一次電除顫成功率為85.57%，雙相波組為90.44%，組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。單相波組三次電除顫成功率為44.23%，雙相波組為66.17%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。單相波組一次電除顫后心率轉復率為60.57%，雙相波組為82.35%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者一次電除顫后轉復率及成功率比較［n（%）］

2.2 兩組患者電除顫成功后心肌損傷指標比較兩組患者電除顫成功后6h 測定心肌損傷指標，單相波組cTnI、CK 為（6.9±0.3）、（124.7±23.5）μg／L，雙相波組為（2.1±0.4）、（65.3±15.2）μg／L，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

惡性室性心律失常是心內科常見的急癥之一，常危及患者生命［5］。電除顫憑借其快速復律、成功率高、花費低等特點，成為搶救患者生命的重要手段。2005年心肺復蘇指南指出［6］，早期實施電除顫對治療室顫型心臟驟停有著重要的作用。

電除顫是電脈沖通過患者胸腔到達心臟，使心肌細胞去極化，終止室顫，竇房結重新起搏的一種方法。根據除顫儀所釋放的電脈沖通過心臟方向將電除顫可分為單相波和雙相波［7－8］。單相波是單向釋放電流，能量呈逐步遞增，電流方向固定不變。單相波除顫儀存在以下缺點：（1）能量較大，除顫需要較高峰值的電流，對心肌功能造成嚴重的損傷。（2）對經胸阻抗沒有自動調節功能，特別對經胸阻抗高者除顫效果不明顯。隨著醫療技術的不斷發展，除顫器從原來的單相波除顫到雙相波除顫。雙相波除顫的電流在特定時限內是正向的，在剩余的數毫秒時間內電流方向改變成負向。雙相波除顫經心臟的電流峰值較低，對心肌功能損傷較輕，此外可根據人體經胸阻抗的變化進行作用，高經胸阻抗的除顫成功率明顯高于單相波除顫。有相關文獻報道［9－10］，雙相波電除顫對心電圖ST 段改變遠小于單相波電除顫，且成功復律所需要的電擊次數也少于單相波電除顫。本研究結果顯示，單相波組一次電除顫成功率為85.57%，雙相波組為90.44%，組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。單相波組三次電除顫成功率為44.23%，雙相波組為66.17%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。單相波組一次電除顫后心率轉復率為60.57%，雙相波組為82.35%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。與以上研究結果相同。

除顫器釋放的能量高低十分重要，低能量的電脈沖可終止室顫，而能量過高的電脈沖將無法終止心律失常，反而會損害到心肌細胞［11－12］。在各種心肌損傷標志物檢測指標中，cTnI是心肌損傷的非酶學指標，其特點為靈敏性高、特異性好。可以準確反應心肌損傷及心肌細胞壞死，是評價心肌損傷及心肌細胞壞死程度的有效生化標志物。本研究結果顯示，單相波組cTnI、CK 為（6.9±0.3）、（124.7±23.5）μg／L，雙相波組為（2.1±0.4）、（65.3±15.2）μg／L，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。說明雙向波除顫可以有效降低對心急細胞的損傷，效果優于單相波除顫。

綜上所述，雙相波除顫效率及對心肌的損傷程度均優于單相波除顫，在臨床應用中能取得較好的效果，值得臨床推廣使用。

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