腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎的療效評價

張利科（江蘇省泗陽縣人民醫(yī)院普外科 223700）

急性膽囊炎是臨床常見的一種急腹癥，臨床特征為右上腹陣發(fā)性絞痛，同時伴有觸痛及腹肌強直［1］。近年來，隨著我國人口老齡化，急性膽囊炎的發(fā)病率也隨之上升，使大家開始關注急性膽囊炎的治療方法。以往臨床治療急性膽囊炎常采用開腹膽囊切除術［2］，但隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術（LC）治療急性膽囊炎也逐漸得到肯定。本研究選取本院2009年1月至2013年12月收治的36例急性膽囊炎患者，對其中18例患者采用LC治療，療效確切，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2009年1月至2013年12月本院接受治療的36例急性膽囊炎患者為研究對象。所有患者均經(jīng)過CT、MRI和超聲的檢查確診，隨機分為治療組18例和對照組18例。治療組中男10例，女8例；年齡31～76歲，平均年齡（54.6±6.3）歲；體溫37.9～39.7℃。其中膽囊壁增厚3例、膽囊結(jié)石9例、膽囊周圍積液6例。對照組中男9例，女9例；年齡32～76歲，平均年齡（55.1±5.9）歲；體溫37.9～39.6℃。其中膽囊壁增厚4例、膽囊結(jié)石8例、膽囊周圍積液6例。臨床均出現(xiàn)上腹疼痛、肌緊張、壓痛等；白細胞均超過10×109／L。兩組患者年齡、體溫、白細胞等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。

1.2 方法治療組采用LC 法。手術采用四孔法［3］，在患者臍上緣、右肋下緣鎖骨中線及右腋前線、上腹正中處作直徑5～10mm 的四個小孔，同時插入氣腹針建立CO2氣腹，將壓力控制在12mm Hg，再置入腹腔鏡，通過監(jiān)視器熒光屏觀察腹腔內(nèi)情況，觀察結(jié)石準確位置、膽囊周邊組織粘連程度及膽囊三角區(qū)水腫情況等［4］。然后將粘連部位分離開，依據(jù)患者自身情況，采用順行、逆行或順逆結(jié)合的方式進行切除手術，通過腹部小切口將膽囊拉出。最后采用電凝止血，術后觀察患者24～72 h，依據(jù)患者引流情況決定拔管時間。

對照組采用傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術。選擇右肋緣下、右上腹經(jīng)腹直肌切口，將膽囊三角區(qū)解剖分離，然后用順行或順逆結(jié)合的方式切除膽囊，切除后使用生理鹽水對腹腔進行沖洗，最后用間斷縫合膽囊床。術后觀察患者24～72h，依據(jù)患者引流情況決定拔管時間。

1.3 觀察指標（1）手術情況：記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、手術切口長度、術后止痛藥使用情況、胃腸功能恢復時間、下床活動時間、住院時間。（2）并發(fā)癥情況：記錄兩組患者的術后出現(xiàn)黃疸、膽漏、膽管損傷等并發(fā)癥情況及治療組中轉(zhuǎn)開腹的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學處理采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以α＝0.05為檢驗水準，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術情況治療組中有1例患者中轉(zhuǎn)開腹手術，手術成功率為94.4%（17／18）；治療組的手術時間、術中出血量、手術切口長度、術后止痛藥使用率、胃腸功能恢復時間、下床活動時間、住院時間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的手術情況比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥情況治療組的并發(fā)癥發(fā)生率為11.1%明顯低于對照組的27.8%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥情況（n）

3 討論

腹腔鏡技術是一種微創(chuàng)手術，至今已應用于各種類手術中。急性膽囊炎患者，膽囊與周邊組織粘連較為嚴重，周邊也有嚴重的充血水腫，使手術解剖難度增大，且術后并發(fā)癥也較多，曾一度被醫(yī)學界認為是LC 的禁忌證［5－6］。而近年來，隨著腹腔鏡技術的發(fā)展、手術醫(yī)生技術水平的提高，LC越來越多地應用于治療急性膽囊炎。許勇等［7］的研究結(jié)果表明，應用LC治療急性膽囊炎是安全可靠且治療效果較為理想的手術方式。

LC屬于膽道外科手術，手術方式主要有兩種，一種是順行切除，一種是逆行切除。本次研究中，治療組患者兩種手術類型都有使用，手術效果較為理想。Velu等［8］及Ukhanov等［9］提出了LC 的并發(fā)癥情況，如膽漏、黃疸、彈道損傷等，術后并發(fā)癥的發(fā)生概率為9.7%。本研究結(jié)果顯示，治療組并發(fā)癥發(fā)生率為11.1%明顯低于對照組的27.8%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與上述學者的結(jié)果一致。由此可見，雖然LC 的并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)開腹膽囊切除術，但仍然要引起醫(yī)生重視。而采用針對性預防措施能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率：（1）在最佳治療時間內(nèi)（發(fā)病72h內(nèi)）采取手術治療；（2）電凝鉤的使用要準確，防止熱傳導對膽管的損失；（3）在使用鈦夾夾閉膽囊管時，牽拉膽囊要適度，防止誤夾閉膽管；（4）在手術過程中準確判斷患者病情，如果手術情況需要，應及時中轉(zhuǎn)開腹手術。采用LC 法患者出現(xiàn)以下情況時應及時中轉(zhuǎn)開腹手術治療：（1）在腹腔鏡探查過程中發(fā)現(xiàn)膽總管或膽囊與周邊組織有粘連情況，無法繼續(xù)進行手術；（2）出現(xiàn)嚴重的膽囊萎縮，致使膽囊三角區(qū)發(fā)生瘢痕粘連；（3）在LC 中發(fā)生大出血或有大出血傾向的患者應及時中轉(zhuǎn)開腹，防止出現(xiàn)嚴重后果。

現(xiàn)在許多醫(yī)院已將LC 定為治療急性膽囊炎的第一選擇。但急性膽囊炎出現(xiàn)頸部結(jié)石嵌頓后，疾病會十分迅速發(fā)展，短時間內(nèi)出現(xiàn)膽囊壁增厚和水腫癥狀，在發(fā)病2～3d，膽囊與周邊組織形成嚴重粘連，甚至出現(xiàn)膽囊壞疽穿孔或網(wǎng)膜包裹等［10－12］。所以急性膽囊炎患者通常伴有膽囊管結(jié)石、增粗、膽囊床出血、膽囊壞疽、膽囊三角冰凍樣改變等十分復雜的病情。因此，治療急性膽囊炎，應依據(jù)患者自身病情，采取適合的LC方式進行治療。

綜上所述，LC治療急性膽囊炎療效顯著，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復快等優(yōu)點，而且有效降低了術后的并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應用。

［1］侯杰，劉偉新，徐劍，等.老年人腹腔鏡膽囊切除術應用FTS理念的治療效果［J］.中國老年學雜志，2013，33（14）：3489－3490.

［2］丁依紅，顧陳懌，沈利榮，等.電針復合藥物全麻對圍術期腹腔鏡膽囊切除術患者血流動力學及內(nèi)啡肽的影響［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，33（6）：761－765.

［3］張正東，國維克.單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術安全性的薈萃分析［J］.檢驗醫(yī)學與臨床，2013，51（4）：308－313.

［4］Sanjay P，Kulli C，Polignano FM，et al.Optimal surgical technique use of intra－operative cholangiography（IOC），and management of acute gallbladder disease：the results of a nation－wide survey in the UK and Ireland［J］.Ann－RColl－Surg－Engl，2010，92（4）：302－306.

［5］郝芳，秦鳴放，李寧，等.腹腔鏡胃底折疊術聯(lián)合膽囊切除術治療反流性食管炎合并膽囊結(jié)石、膽囊息肉27例［J］.檢驗醫(yī)學與臨床，2013，53（18）：38－40.

［6］白洪祥，趙松.腹腔鏡膽囊大部切除并膽囊造瘺引流術在膽囊三角重度粘連性膽囊切除術中的應用［J］.檢驗醫(yī)學與臨床，2013，33（11）：2666－2667.

［7］許勇，朱自滿，王大東，等.急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡手術的可行性及安全性探討［J］.檢驗醫(yī)學與臨床，2010，24（2）：214－215.

［8］Velu PP，Hor K，Leighton S，et al.Cost－utility and valueof－information analysis of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis［J］.Dig Dis Sci，2010，97（7）：1149－1150.

［9］Ukhanov AP，Chakhmachev SR，Ignatev AI，et al.Using laparoscop－ic cholecystectomy in treatment of destructive forms of acute chole－cystitis［J］.Vestn Khir Im II Grek，2011，169（2）：15－19.

［10］廖恒江，宋在如，王家林.腹腔鏡與開腹膽囊切除術后發(fā)生膽囊切除術后綜合征的比較［J］.蚌埠醫(yī)學院學報，2012，37（8）：962－963.

［11］Lawrentschuk N，Hewitt PM，Pritchard MG.Elective laparoscopic cholecystectomy：Implications of prolonged waiting times for surgery［J］.ANZ J Surg，2013，73（11）：890－893.

［12］尹鐵林，王富強，楊曉龍.32例腹腔鏡膽囊切除術中膽囊管結(jié)石嵌頓的診治體會［J］.檢驗醫(yī)學與臨床，2012，7（5）：89－90.