連續(xù)護理對慢性阻塞性肺疾病病人BODE指數(shù)的影響

江月娥，張向群，陳少娟，廖鑒能，林志萍

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）的主要特征是氣流受限，是一種常見、多發(fā)、高致殘率和高致死率的慢性呼吸道疾病。根據(jù)預測，到2020年COPD將成為第三大致死原因［1］。因此，正確、全面系統(tǒng)地評價COPD病人病情，加強病人管理，實施連續(xù)性護理干預，提供個性化健康教育和肺康復護理計劃，提高病人生活質(zhì)量勢在必行。本研究通過應用多因素分級系統(tǒng)（BODE）：體重指數(shù)（BMI，B）、第1秒用力呼吸容積占預測值百分比（FEV1%）表示氣流阻塞程度（obstruction，O）、改良的醫(yī)學研究會呼吸困難評分量表（MMRC）評估呼吸困難（dyspnea，D）和 6min步行距離（6MWD）表示運動能力（exercity，E）［2］全面評估病人病情并探討連續(xù)護理干預對COPD病人BODE指數(shù)的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年10月1日—2012年10月30日在我院呼吸內(nèi)科住院的COPD病人100例，男76例，女24例；年齡54歲～76歲（65.7歲±7.3歲），病程6年～31年。文化程度：小學23例，初中43例，高中23例，本科11例。有吸煙史53例，仍在吸煙18例。體重指數(shù)檢測及血清蛋白檢測［3］：營養(yǎng)正常62例，輕度營養(yǎng)不良21例，中度營養(yǎng)不良9例，重度營養(yǎng)不良8例。所選病例均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）》［4］所制定的標準。排除標準：①合并腦梗死、腦出血及心肌梗死，患有嚴重或不穩(wěn)定性心臟疾病，左心功能不全，3個月內(nèi)曾有急性心肌梗死發(fā)作、不穩(wěn)定心絞痛、冠狀動脈介入治療或手術治療后及嚴重心律失常；②合并嚴重的肝腎疾病、內(nèi)分泌及血液系統(tǒng)疾病；③明確診斷的支氣管哮喘和支氣管擴張病人；④意識模糊，有認知障礙及精神病病史的病人。按照隨機數(shù)字表將100例慢性阻塞性肺疾病病人隨機分為對照組及研究組各50例。兩組病人年齡、性別、病程、文化程度、BODE指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組病人均接受COPD臨床常規(guī)藥物治療及選擇性應用無創(chuàng)呼吸機通氣治療。

1.2.1 對照組 按照王俊平等［5］主編的《內(nèi)科疾病護理常規(guī)》護理。①一般護理：室溫18℃～22℃，相對濕度55%～60%；飲食給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化、低鹽飲食，每日飲水量1 500 mL；急性發(fā)作期伴有喘息時臥床休息，取半坐臥位，指導協(xié)助病人進行咳嗽訓練。②對癥護理：指導病人有效咳嗽和深呼吸、胸部叩擊、體位引流、霧化吸入等；Ⅰ型呼吸衰竭病人根據(jù)病情吸氧，Ⅱ型呼吸衰竭病人給予持續(xù)低流量吸氧。呼吸功能鍛煉給予腹式呼吸、縮唇呼吸。③用藥護理：祛痰藥物應用護理，解痙平喘藥物應用護理，抗生素應用護理。④心理護理：給予心理疏導。⑤健康指導：加強飲食管理，改善環(huán)境衛(wèi)生，避免煙霧、粉塵和刺激性的氣體，堅持呼吸功能鍛煉和全身運動相結合，指導氧療，監(jiān)測病情，定期門診隨訪。

1.2.2 研究組 采用連續(xù)護理。

1.2.2.1 成立護理研究小組 由科主任帶頭、2名副主任醫(yī)師參與、2名副主任護師完成COPD病人連續(xù)護理干預手冊編寫。內(nèi)容是以入院時（急性加重期）、出院前（穩(wěn)定期）、出院后8周內(nèi)3個時間點為縱軸，以入院指導、COPD病人BODE指數(shù)評價、病情監(jiān)測、疾病知識宣教及健康行為指導、肺康復護理計劃實施和出院后隨訪等為橫軸的系統(tǒng)化、動態(tài)的連續(xù)性護理過程。成員有2名副主任醫(yī)師、3名副主任護師、3名主管護師及3名護師組成。

1.2.2.2 急性加重期護理 ①入院后由主管護士和醫(yī)生進行疾病知識評估和BOCD指數(shù)評價：根據(jù)病人掌握的疾病知識程度進行相關的疾病知識健康教育及健康行為指導。呼吸功能鍛煉（腹式呼吸，縮唇呼吸，呼吸體操及肺功能鍛煉器進行吸氣肌抗阻力訓練）、營養(yǎng)支持治療護理。包括發(fā)病因素、治療方法、護理措施、臨床癥狀及體征表現(xiàn)、常見并發(fā)癥的預防，重點講解支氣管擴張劑及糖皮質(zhì)激素藥物吸入法的操作步驟、藥物不良反應。②健康行為指導：戒煙指導，戒煙是公認的預防COPD發(fā)病、減少急性發(fā)作的重要措施。③呼吸功能鍛煉，建立有效呼吸重點講解和示范縮唇呼吸，指導病人先緩慢呼吸，然后用鼻子吸氣，嘴巴成魚嘴狀，用口呼氣，雙手輕壓腹部，盡量把氣體呼出，吸呼比是1∶（2～3），呼吸頻率8/min～10/min，每次練習10min～15min，每天2次。腹式呼吸：取坐位或站位，一手放在胸前，一手放在腹部，吸氣時由鼻吸入，盡力將腹部挺出，呼氣時將腹部內(nèi)收，用口呼吸呈吹哨狀，呼吸頻率10/min，每次練習10min～20min，每天2次［6］。通過肺功能鍛煉器上吸氣孔來調(diào)節(jié)吸氣阻力，進行吸氣肌抗阻力訓練，可以改善呼吸肌肌力和耐力，每天2次為宜，上下午各1次，逐漸上調(diào)吸氣容量，并記錄時間及吸氣容量變化［7］。呼吸體操訓練，采用“國家八·五攻關課題”資助的COPD防治研究協(xié)作組推薦的一套呼吸體操，包括平靜呼吸、立位吸氣、前傾呼氣、單舉上臂吸氣、雙手壓腹呼氣、平舉上肢吸氣、雙臂下垂呼氣、平伸上肢吸氣、雙手壓腹呼氣、抱頭吸氣、轉體呼氣、立位上肢上舉吸氣、蹲位呼氣、平靜呼吸。呼吸操每日2次，每次5min～10min［8］。④指導病人正確氧療：說明氧療目的、意義。采用鼻導管吸氧，流量1L/min～2L/min，吸氧時間每天不少于15h。⑤營養(yǎng)支持護理：根據(jù)營養(yǎng)狀態(tài)評價結果進行針對性營養(yǎng)飲食指導。三大供熱營養(yǎng)素：糖類占50%左右，脂肪占30%～35%，蛋白質(zhì)為15%左右［9］。在靜脈輸注脂肪乳、氨基酸、維生素的基礎上酌情口服蛋白粉，糾正能量攝入不足與消耗增加的矛盾，提高呼吸功能。鼓勵進食高蛋白、高維生素、易消化吸收的食物，適當控制糖類，以降低CO2的產(chǎn)生及潴留，減輕呼吸負荷［10］。

1.2.2.3 穩(wěn)定期肺康復護理 出院前兩周進行BODE指數(shù)評估，參照韋海燕等［11］康復護理方法實施肺康復護理計劃。①建立病人個人檔案，制定個性化康復方案；②指導病人每天2次、每次15min的縮唇呼吸、腹式呼吸和吸氣肌抗阻力訓練、6min步行鍛煉；③講解COPD病因、發(fā)病機制、治療方法及轉歸，繼續(xù)勸誡戒煙；④指導病人有效氧療，提高氧療的依從性；⑤指導協(xié)助病人有效排痰；⑥協(xié)助病人制訂營養(yǎng)計劃，給予高蛋白飲食，限制鈉鹽攝入；⑦持續(xù)給予病人心理支持，繼續(xù)定時監(jiān)測血氣分析值和血生化值。測定BODE指數(shù)及肺功能。

1.2.2.4 出院前護理評估 評估內(nèi)容：對疾病知識的掌握程度，霧化吸入器吸入技術，呼吸功能鍛煉（縮唇呼吸、阻力呼吸鍛煉、呼吸操），有效咳嗽排痰技巧，戒煙情況，并進行BOCD指數(shù)評估。副主任醫(yī)生及副主任護師共同制訂出院后連續(xù)護理計劃，由主管護士建立連續(xù)護理電子檔案。

1.2.2.5 出院后護理隨訪 出院后連續(xù)護理計劃主要由主管醫(yī)生和主管護士實施醫(yī)療護理隨訪。隨訪時間：出院后2周、4周、8周。隨訪方式：電話隨訪及根據(jù)病人實際情況上門指導及返科室隨診。隨訪內(nèi)容：①遵醫(yī)行為，主要了解長期吸入抗炎藥物情況；②勸導戒煙；③呼吸功能康復訓練情況，如腹式呼吸、縮唇呼吸等，能否按醫(yī)囑進行6min步行鍛煉；④長期家庭氧療指導及實施效果評價；⑤肺功能監(jiān)測和BODE指數(shù)測定；⑥合理的飲食指導，通過測體重指數(shù)和血清清蛋白評估營養(yǎng)狀態(tài)，為病人提供合理飲食指導；⑦心理支持。

1.2.3 評價指標 入院時、入院后2周、出院前、出院8周進行BODE指數(shù)評估：體重指數(shù)、第1秒用力呼吸容積占預測值百分比（由德國耶格公司生產(chǎn)的多功能肺功能儀測得），呼吸困難評分根據(jù)英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難量表獲得；運動能力由標準的病人6min步行距離判定。上述各項指標的獲取與統(tǒng)計由參加該項目研究的副主任醫(yī)師和副主任護師進行。BODE指數(shù)評分標準見表1。

表1 BODE指數(shù)評分標準

1.2.4 統(tǒng)計學方法 建立Excel數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 11.50統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗，檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 兩組病人入院時BODE指數(shù)及一般資料比較（見表2、表3）

表2 兩組病人入院時BODE指數(shù)比較（±s）

表2 兩組病人入院時BODE指數(shù)比較（±s）

組別 例數(shù) BMI kg/m2 FEV1%MMRC分6MWD m研究組 50 18.08±0.75 40.46±1.88 2.74±0.72 266.58±61.82對照組 50 18.18±0.80 40.14±1.85 2.84±0.63 267.56±61.37 t值 －0.641 0.856 －0.733 0.161 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表3 兩組病人一般資料比較

2.2 干預后兩組病人BODE指數(shù)比較 （見表4）

表4 干預后兩組病人BODE指數(shù)比較（±s）

表4 干預后兩組病人BODE指數(shù)比較（±s）

組別 例數(shù) BMI（kg/m2）FEV1（%）入院后2周 出院前 出院8周 入院后2周 出院前 出院8周研究組 50 18.22±0.93 20.04±0.92 19.20±0.69 43.08±1.66 50.24±2.69 52.68±3.44對照組 50 19.60±0.92 18.44±0.76 21.02±0.84 46.84±2.11 44.46±2.60 45.60±4.15 t值 －7.427 9.450 －11.730 －9.903 10.925 9.288 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 MMRC（分）6MWD（m）入院后2周 出院前 出院8周 入院后2周 出院前 出院8周研究組 2.24±0.43 2.08±0.39 2.04±0.44 296.00±50.34383.00±41.16 448.60±36.30對照組 2.76±0.47 2.62±0.49 2.58±0.49 271.76±56.95 309.00±38.71 313.00±34.71 t值 －5.721 －6.059 －5.686 2.255 9.259 19.087 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組干預前后BODE指數(shù)評分比較（見表5）

表5 兩組干預前后BODE指數(shù)評分比較（±s） 分

表5 兩組干預前后BODE指數(shù)評分比較（±s） 分

組別 例數(shù) 入院時 入院后2周 出院前 出院8周50 6.72±0.45 6.10±0.36 5.08±0.56 4.36±0.63對照組 50 6.70±0.46 6.68±0.47 6.64±0.56 5.48±0.61 t值 0.220 －6.927 －13.929 －9.研究組031 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

3.1 連續(xù)護理干預對肺功能的影響連續(xù)護理干預能改善COPD病人肺功能狀態(tài)，延緩FEV1%逐漸下降速率。本研究結果顯示，研究組肺功能指標與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明連續(xù)護理可改善COPD病人肺功能狀態(tài)，延緩FEV1%下降速率。本研究結果與國內(nèi)相關研究結果一致［12］。這主要是在實施急性加重期護理和穩(wěn)定期的肺康復護理的同時重視落實肺康復護理計劃：繼續(xù)進行戒煙指導、呼吸功能鍛煉、正確實施氧療、指導有效排痰、營養(yǎng)狀態(tài)評估等，從而改善了呼吸功能和生活質(zhì)量。本研究結果顯示，研究組出院前與出院8周FEV1%比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這主要因為COPD是一種緩慢進展的系統(tǒng)性疾病，隨著病人呼吸阻塞程度加劇，病變已處于不可逆階段，肺功能進一步下降趨勢是一個不可逆轉的病理過程。有研究認為，COPD病人的肺功能由于長期慢性缺氧，肺氣腫明顯、肺泡表面活性物質(zhì)缺乏、肺纖維化等原因導致可逆性變化困難［13］。本研究結果證實：連續(xù)護理干預可延緩FEV1%逐漸下降速率。

3.2 連續(xù)護理干預對COPD病人呼吸困難程度的影響 本研究采用修訂版英國醫(yī)學委員會呼吸困難問卷測評呼吸困難程度。該問卷已廣泛用于慢性呼吸系統(tǒng)疾病的流行病學調(diào)查及臨床研究，它是臨床肺康復評價中最有意義的指標。本研究結果顯示：研究組實施連續(xù)護理干預后與對照組比較，MMRC評分值較對照組明顯下降（P＜0.05），說明連續(xù)護理可以改善COPD病人的呼吸困難癥狀，提高運動耐力，從而提高生活質(zhì)量。這主要是通過綜合性護理干預方法促使COPD病人建立健康行為理念，提高了藥物治療及長期氧療和呼吸功能康復訓練依從性，從而通過減少病人的系統(tǒng)氧化應激，改善病人運動耐力，同時減少病人的氧氣消耗和生理無效腔，降低病人呼吸困難程度，本研究結果與國內(nèi)相關研究報道［14］一致。

3.3 連續(xù)護理對COPD病人6min步行距離的影響 6MWD是測定COPD病人運動能力最常用的方法，也是觀察穩(wěn)定期COPD肺康復治療效果的重要指標［15］。由于6MWD能較好地反映COPD病人日常活動狀況和運動耐力，因而在臨床護理中可作為評估護理效果重要指標。本研究結果顯示：研究組在實施連續(xù)護理后6min步行距離明顯大于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明連續(xù)護理干預在提高病人的運動耐力方面起重要作用。對病人實施戒煙指導、呼吸功能鍛煉的同時注重了營養(yǎng)狀態(tài)評估及加強營養(yǎng)支持護理。本研究資料顯示：低體重病人呼吸困難發(fā)生率和呼吸困難程度明顯高于正常體重病人。研究組實施連續(xù)護理后，營養(yǎng)狀態(tài)改善后病人體重增加，活動耐力及運動能力提高了，從而提高了6min步行距離。

3.4 連續(xù)護理對COPD病人BODE指數(shù)的影響 BODE評分系統(tǒng)綜合了病人的生理因素、氣道阻塞程度、呼吸困難程度及運動能力4種因素來評估病人病情、預后和康復治療效果，因而更有利于護理人員在臨床中綜合判斷病人的整體狀況，采取針對性的護理措施，提高病人的生活質(zhì)量。目前臨床上常用BODE指數(shù)和健康相關的生活質(zhì)量來判斷COPD病人病情及肺康復的治療效果。臨床有關的研究結果也證明，BODE指數(shù)和生活質(zhì)量密切相關，BODE指數(shù)中呼吸困難對生活質(zhì)量的影響最大。BODE指數(shù)高，病人呼吸困難嚴重，活動能力差，生活質(zhì)量下降［16］，BODE越高提示病情越重，生活質(zhì)量就越差。本研究結果顯示：研究組實施連續(xù)性護理后BODE指數(shù)與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明連續(xù)護理干預對COPD病人的BODE指數(shù)有非常重要的影響，可有效降低BODE指數(shù)，在改變營養(yǎng)狀況、改善呼吸困難癥狀、提高活動耐力和運動能力同時也改善了COPD病人BODE指數(shù)，從而提高病人的生活質(zhì)量。

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