護士長護理成本認知調查及相關因素分析

姚引娣，朱小平

隨著我國醫療體制改革的不斷深化和醫療市場競爭的日益激烈，“低耗高效”已成為市場經濟條件下醫院經濟運行的必然要求［1］。護理成本無疑是醫院的主要成本因素之一，通過成本核算使護理成本分離出來，為提高護理服務的有效性、社會受益性和經濟收益性提供保證。護理成本管理已成為提高護理管理水平、評價護理績效的重要標志［2］。因此，護理管理者應逐漸提高護理成本認知，以便能合理使用護理資源，適應現代醫院生存發展的需求。現通過問卷調查湖北省三級甲等醫院護士長對護理成本的認知，對于合理配置護理人力資源、降低護理成本、減輕病人經濟負擔、促進醫院經濟發展具有重要意義。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用分層整群隨機抽樣法，在2012年12月—2013年1月對湖北省6個城市共12所三級甲等綜合醫院和專科醫院的護士長在知情同意下進行問卷調查。納入標準：①三級甲等醫院在職在崗的護士長；②從事護理管理工作年限＞1年；③對本研究具有較高的積極性，自愿參加調查。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 自行設計三級甲等醫院護士長護理成本認知調查問卷，問卷涉及一般資料、護理成本認知。

1.2.1.1 一般資料問卷 包括性別、年齡、工作年限、職務、職稱等。

1.2.1.2 護理成本認知問卷 包括：護理成本知識32項，護理成本管理的意義和重要性9項，護理成本管理意識和行為9項，共50個項目。回答選項主要采用是否式和表格式，是否式選項的賦分標準：是＝1分，否＝0分；表格式選項采用Likert等級標度法將其量化，從低到高依次賦分。該問卷是在查閱大量文獻的基礎上，并以知信行模式（KAP）為指導進行設計，并邀請護理專家審閱、修訂而成。另外，咨詢統計專家，確定認知狀況標準和卷面各題賦分情況，卷面分按100分計算，每題分值為2分。認知等級按優秀、一般、較差3個檔次劃分，低于60分表示認知較差，60分～80分為認知一般，高于80分表示認知優秀。

1.2.2 調查方法 采取團體發放調查問卷的方式進行現場調查。向調查對象介紹研究目的和意義，在知情同意的基礎上，現場發放調查。由當事人獨立填寫，當場收回。所有調查均采用匿名方式進行。正式調查前對20名護士長進行預調查，計算出問卷 Cronbach’s alpha系數為0.834，因子分析該問卷的因素負荷取值在0.5或以上，問卷具有較高的信度和效度，被接受預調查者不再列為正式調查對象。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件，統計方法包括均數、標準差、頻數、構成比，采用t檢驗、方差分析。

2 結果

2.1 一般情況 共發放問卷500份，回收問卷463份，剔除不合格和不完整的問卷，得到有效問卷437份。其中省會城市162人，地級市275人。男4人，女433人；年齡28歲～55歲（39.13歲±4.62歲）。工作年限5年～33年，從事管理工作年限1年～21年。科室：護理部13人，內科159人，外科123人，其他142人。第一學歷：中專356人，專科59人，本科22人。最高學歷：中專2人，專科46人，本科351人，碩士研究生及以上38人。職務：副護士長131人，護士長280人，科護士長26人。職稱：護師31人，主管護師266人，副主任護師137人，主任護師3人。

2.2 護士長對護理成本認知情況 護士長對護理成本認知均分為68.78分，根據本研究認知評判標準可知，護士長對護理成本認知水平一般，其中認知優秀48人（10.98%），認知一般305人（69.79%），認知較差84人（19.22%），見表1。

2.3 不同類別護士長護理成本認知得分比較（見表2） 從表2可以看出，是否參加護理成本知識培訓班對護理成本認知有影響，參加過護理成本培訓班的護士長護理成本認知得分高于未參加護理成本培訓班的護士長（P＜0.01）；學歷和職務不同，護士長護理成本認知得分也不同。

2.4 護士長對影響護理成本管理發展的主要因素的認識（見表3）

3 討論

3.1 護士長對護理成本認知情況 本研究近似理論考試的方式全面考察護士長對護理成本認知的情況。結果顯示護士長對護理成本認知均分為68.78分，根據本研究認知評判標準可知，護士長對護理成本認知水平一般，其中認知優 秀48人（10.98%），認知一般305人（69.79%），認知較差84人（19.22%）。說明目前護士長對護理成本知識掌握欠佳，但是對護理管理的重要性和意義認知較好，護理成本意識有待于進一步加強。這與以下原因有關：①我國護理成本研究發展落后。我國護理成本研究起步較晚，開始于1997年［3］，相對國外而言尚處于起步階段，科學、完整、規范的醫療護理成本核算體系尚未形成。護理成本知識掌握不足，關于護理成本的專業書籍較少，目前國內僅有一本10年前劉則楊出版的專著《護理經濟學》［4］，本研究中調查護士長對護理成本知識獲取渠道，主要通過學術會議和網絡。②國內護理管理者培訓不重視經濟成本。國內護士長培訓內容應以醫院管理學、溝通交流、組織行為學、法律法規等為主［5］。本研究調查中護士長參加的護理管理者培訓內容中經濟核算最少，參加最多的培訓內容依次為安全管理、質量管理、護理理論與新進展、專科知識與進展、溝通與協調技巧，與馬慧等［6］研究的培訓需求相吻合。而國外研究認為護理管理的任務是通過計劃、組織以及對人力、物力、財力資源進行指導和控制，以達到為病人提供有效而經濟的護理服務的目的［7］。護理管理者要具備的前5項專業技能中就包含經濟分析［8，9］，值得國內護理專家思考和借鑒。③與我國護理院校課程設置有關，很多護理院校在課程設置方面沒有進行護理經濟的相關教育［10］。在學校教育階段，很多醫學院學生是通過《衛生經濟學》這門課程接觸經濟知識。本組護士長中81.46%第一學歷為中專，在學校并未曾學習過該課程。僅有的少數第一學歷為本科的護士長學習過該課程，但該課程涉及護理成本知識的內容在廣度和深度不夠，所以在學校期間沒有累積到護理成本知識。隨著護理服務市場的發展，護理學發展過程中的經濟問題不斷出現，護理教育需重視普及護理經濟學知識，護理學院校開設經濟學課程非常必要。

表1 護士長對護理成本認知情況n＝437）

表2 不同類別護士長護理成本認知得分比較

表3 護士長對影響護理成本管理發展的主要因素的認識 人（%）

3.2 影響護士長對護理成本認知的因素分析

3.2.1 是否參加護理成本知識培訓對護士長成本認知有影響 本研究顯示，參加護理成本知識培訓班的護士長對護理成本認知得分高于未參加者。但是經過專業培訓和未經過專業培訓的護士長護理成本知識得分比較差異無統計學意義。專業培訓班是護理管理者接受系統專業知識學習的重要渠道，舉辦培訓班的部門應注意內容的先進性、針對性和實用性以及培訓方式的多樣化，提高護士長對護理成本的認知。

3.2.2 學歷對護士長護理成本認知的影響 本研究顯示，護士長對護理成本認知水平與第一學歷無明顯的關系，但與護士長的最高學歷有關，最高學歷越高的護士長護理成本認知水平越高。特別是碩士研究生及以上者對護理成本認知得分明顯高于專科和中專。與中專和專科學歷者相比，本科和研究生學歷的護士長具有較強的自學能力，平常注意擴充自己的專業知識。而且取得高學歷的護士長學習經歷較豐富，交往的人群專業分布更廣，接觸的知識信息量更大。特別是取得研究生學歷的護士長學術科研壓力更大，主動學習的意識增強。加之醫院更注重高學歷護士長的培養，高學歷的護士長取得更多參加學術會議和專業培訓班的機會。本次調查結果顯示，碩士以上學歷的護士長從事管理工作期間進修學習的機會高于本科、專科和中專學歷的護士長。提高護士長對護理成本知識的認知，需要給不同層次的護士長提供進修學習的機會。

3.2.3 職務對護士長護理成本認知的影響 本研究結果顯示，科護士長的護理成本知識得分最高，其次是護士長，副護士長得分最低。相對于護士長和副護士長，科護士長從事護理管理的年限更長一些，參加護理管理者培訓的機會更多，內容更全面。科護士長是從副護士長和護士長一步步走來，所以科護士長具備副護士長和護士長的管理知識，一定程度上反映科護士長知識面更廣。研究還發現，護士長護理成本管理認知得分高于科護士長，出現這種結果的原因可能與目前醫院三級護理管理體制有關，科護士長作為護理管理系統中的中層管理者，起著溝通上下信息的橋梁作用，協調科內外關系，擔負著科內所管轄病區的護理管理和專科護理業務技術的直接指導任務［11］。病區護士長是管理執行層，科護士長則是管理督導層，護士長作為科室成本核算的主要管理者和具體實踐者，必須具有成本意識［12］，負起監督合理計費的責任，嚴格檢查護士執行各項收費標準的準確性、合理性。在本研究調查中65.90%的人認為科室的護士長是護理成本核算小組的主要成員，與李淑敏等［12］建議成立由科主任、護士長、住院總醫師、總務護士等參加的科室經濟管理小組的意見一致。

3.3 護士長對影響護理成本管理發展主要原因的認識 調查顯示，在護士長中39.4%的人認為知識匱乏，護理成本知識獲取不足，面對護理學發展中出現的新的經濟問題，不能積極采取有效的護理成本管理辦法，是制約護理成本管理開展的主要原因。35.7%的人認為觀念落后，缺乏創新意識，不能很好地適應新的護理服務市場，是阻礙護理成本發展的因素。21.7%的人認為經濟因素是制約護理成本管理發展的因素，這里的經濟因素主要包括醫院對護理成本管理培訓和成本管理軟件引進投資和成本管理是否可以給護士、醫院和病人帶來經濟效益。3.2%的護士長認為知識匱乏、觀念落后和經濟因素共同影響護理成本管理的發展，三者之間不分主次。我國護理成本管理面臨的種種問題，一定程度上影響了護理成本管理的發展，阻礙了護理學科的專業化發展。通過護理成本管理以達到低耗高效的目標，這就要求護理人員在工作過程中以最低的消耗完成優質服務，最終達到減輕病人經濟負擔的目的，當前要達成此目標存在一定的困難，最主要的困難在于目前國內臨床護理人員配置不足，在有限的人力下護士需要完成大量的臨床治療工作，護理工作的繁重與成本管理任務之間具有矛盾性，與黃燕［13］的報告一致。護理服務價值的提升，對護理成本管理者有著直接的影響［14］。國內普遍存在護理收費標準偏低，使護理服務價值難以得到體現和補償。大量研究者建議，相關部門參考研究數據制定合理的收費標準［15－20］。幾年來該問 題一直存在，并沒有得到很好解決，很多醫院出現通過附加護理服務獲取利潤以達到護理收入產出平衡，使病人的經濟負擔加重，這是制約護理成本管理發展的經濟因素。而且并不是所有的護理管理者認為通過護理成本管理可以達到減輕病人經濟負擔的目的，本研究調查中只有68.65%的護士長認為通過護理核算有助于降低護理成本，減輕病人的經濟負擔。通過護理成本管理調動護理人員的成本管理意識，積極參與護理成本核算和管理，通過對護理人員的合理配置以達到有效的成本控制和管理，避免護理資源的浪費，提升護理服務的市場競爭能力。護理管理者只有突破原有的觀念，認識到當今的護理服務市場，以為病人提供優質、高效、低耗的護理服務為宗旨，是護理管理者重要的任務之一。只有加強護理成本知識的學習，為創新奠定理論基礎，才能在新的經濟問題面前采取新策略。加強護理經濟學研究，用更多成本效益方面的數據說明護理成本管理的經濟作用，而經濟因素是在前兩個因素得到很好解決時就不再成為難題。

綜上所述，護士長護理成本的認知狀態有待改善。首先護理管理者要重視護理成本，更新護理管理理念。其次要加快護理成本研究，盡快建立符合我國國情的護理成本核算體系。再次要加強多方位培訓，建議護理院校開設護理經濟課程，醫院要加大對繼續教育的投資力度，加強護士長護理成本知識的培訓，提高護士長護理成本認知水平，拓展護理服務市場，以促進醫院的發展。

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