3種穿刺方法置入PICC在血液內科的應用觀察1）

胡英芳，王婷姝，劉瑞穎

經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）其尖端位于上腔靜脈，有效避免了因長期輸液或輸注高濃度、高刺激性藥物所帶來的血管損傷和局部組織刺激，保證腫瘤病人化療全過程的順利進行［1］。但對于外周靜脈穿刺困難的病人無法采用傳統粗針穿刺技術置入PICC導管，超聲導引結合改良賽丁格技術（MST）是目前國際上較廣泛使用的PICC穿刺技術，此方法為越來越多的血管條件差的病人提供了安全的輸液途徑，PICC置管穿刺成功率達到91%～100%［2］。而國內許多大型醫院仍沒有專門用于置管的超聲系統。使用非超聲導引的改良賽丁格技術置入PICC導管［3］，為部分無法采用傳統粗針置入PICC導管的病人提供了一種PICC導管置入方法。我科在2010年6月—2011年9月為200例病人置入PICC導管，其中A組96例病人采用傳統粗針穿刺方法，B組53例采用改良賽丁格穿刺方法，C組51例采用超聲導引結合改良賽丁格穿刺方法。現將3種穿刺方法臨床應用情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我科2010年6月—2011年9月行PICC置管的200例惡性血液病病人，96例病人采用傳統粗針穿刺方法，設為A組；53例采用改良賽丁格穿刺（MST）方法，設為B組；51例采用超聲導引結合改良賽丁格穿刺方法，設為C組。A組：男50例，女46例，年齡16歲～77歲；B組：男25例，女28例，年齡15歲～79歲；C組：男24例，女27例，年齡21歲～96歲。3組病人性別、年齡等一般情況比較差異無統計學意義。200例病人置管操作均由筆者完成。

1.2 方法

1.2.1 材料 3組均采用4Fr單腔三向瓣膜式PICC導管（美國巴德），PICC穿刺包1個，皮尺，一次性無菌隔離衣，無菌透明敷貼（美國莫尼克12cm×10cm）1張，彈力繃帶1卷。B組加用4.5Fr賽丁格穿刺套件（美國巴德）1套；C組加用Site－Rite V超聲導引系統（美國巴德）、超聲血管導引穿刺套件（美國巴德）1套、4.5Fr賽丁格穿刺套件1套。

1.2.2 穿刺方法 A組96例采用傳統粗針穿刺技術，使用14G套管針穿刺靜脈（盲穿），由肘部血管置入PICC導管；B組53例使用非超聲導引的改良賽丁格技術（盲穿），使用21G鋼針穿刺靜脈，由肘部血管置入PICC導管；C組51例采用超聲導引結合改良賽丁格穿刺方法，使用超聲探頭攜帶導針架導引21G鋼針穿刺靜脈，50例由貴要靜脈（或肱靜脈）置入PICC導管，1例由于病人上臂靜脈直徑小于2倍導管直徑，由頸外靜脈置入導管。3組病人均按照PICC置管的操作規程進行操作，穿刺結束后行X線正位胸片確定導管位置。穿刺后記錄穿刺時間、穿刺靜脈名稱、穿刺靜脈評估結果、穿刺方法、穿刺次數、臂圍、置入長度、X線回報導管頭端位置。

1.2.3 觀察指標 靜脈炎發生情況參照美國靜脈輸液護理學會靜脈炎分級。0級：無癥狀；1級：輸液部位發紅伴有或不伴有疼痛；2級：輸液部位疼痛伴有發紅和（或）水腫；3級：輸液部位疼痛伴有發紅和（或）水腫，條索狀物形成，可觸摸到條索狀靜脈；4級：輸液部位疼痛伴有發紅和（或）水腫，條索狀物形成，可觸及靜脈條索狀物長度＞2.5cm，有膿液流出。舒適度比較：以10分為滿分，8分～10分為舒適，6分～7分為一般，6分以下為不舒適（所有評分由病人確定）［4］。觀察導管異位情況。

1.2.4 統計學方法 將數據錄入SPSS13.0軟件進行統計學分析，采用χ2檢驗或精確概率檢驗法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 置管前靜脈評估 置管前對穿刺靜脈進行評估［5］，A組0級靜脈86例，Ⅰ級靜脈10例；B組0級靜脈8例，Ⅰ級靜脈45例，兩組靜脈比較差異有統計學意義（χ2＝81.363，P＜0.001）。C組為超聲評估肘上深部靜脈，故不列入。

2.2 3組靜脈炎發生率比較 觀察病人置管后2周內靜脈炎發生情況，并給予相應處理：沿靜脈走向敷以水膠體敷料。見表1。

表1 3組靜脈炎發生率比較 例

2.3 3組舒適度比較 3組舒適度比較差異有統計學意義，進一步兩兩比較，A組、C組舒適度優于B組。見表2。

表2 3組舒適度比較 例

2.4 3組導管異位情況（見表3）

表3 3組穿刺后導管異位情況比較

3 討論

3.1 置管前靜脈評估情況 傳統PICC穿刺法的置管成功率在60%～75%，而超聲導引結合 MST進行的穿刺成功率達91%～100%［2］。肘部靜脈條件差的病人，在沒有血管超聲的情況下，使用非超聲導引的改良賽丁格技術置入PICC，增加了置管成功率，減少了病人痛苦。置管前對病人肘部靜脈進行評估，根據評估結果和病人意愿選擇恰當的PICC穿刺方法。

3.2 置管后2周內靜脈炎發生情況 采用傳統方法穿刺置入PICC，由于肘部靜脈相對于上臂靜脈細、彎曲，加上肘部關節的屈伸增加導管對血管的影響［2］，引起機械性靜脈炎發生。B組相對于A組靜脈條件差，穿刺部位位于肘部關節附近，穿刺時送入的導絲及旋轉送入擴皮鞘管，增加了對靜脈的機械刺激，B組靜脈炎發生率高于A組、C組。對于所有置管后兩周內發生的靜脈炎，采用沿靜脈走向敷用水膠體敷料，治愈率100%。C組50例由貴要靜脈或肱靜脈置入PICC導管，在這個區域的靜脈避開了中間分支靜脈和貴要靜脈的鏈接點，靜脈較粗，置入導管長度短，減少了手臂的屈伸對導管及穿刺血管的影響［2］，從而減少了機械性靜脈炎的發生。

3.3 舒適度 肘部置入PICC導管影響病人手臂的屈伸動作，影響病人的睡眠及日常生活，易導致病人不適感［5］。C組50例由貴要靜脈或肱靜脈置入PICC導管，與A、B兩組比較手臂的活動更加自如，同時還減少了因手臂活動而導致的導管意外滑出［2］，增加了病人手臂的舒適度。血液病病人治療療程長，只要醫院和病人經濟條件允許，盡量選擇由上臂置入PICC。

3.4 3組導管異位情況 PICC置管時因血管管腔的特殊復雜性，病人可能存在的血管解剖變異，在穿刺過程中病人體位配合不良等因素，常出現導管異位［6］。穿刺結束后拍胸部X線正位片確定導管在體內位置，A組導管頭端異位于穿刺側頸內靜脈5例，4例在肩部返回腋靜脈（經頭靜脈穿刺）；B組病人導管頭端異位于頸內靜脈4例；C組病人送管到預定長度后，用超聲探頭探測病人頸內靜脈，5例導管頭端異位于穿刺側頸內靜脈，將導管拔出到15cm處，調整病人體位，穿刺側上肢上舉與頭頸角度＜30°［6］，重新緩緩送入導管到預定長度，用超聲探頭探測病人頸內靜脈無導管影，胸部X線正位片示導管頭端位于上腔靜脈下段。A、B兩組導管頭端異位于同側頸內靜脈者，術后經調整后重新X線定位均達上腔靜脈；4例經頭靜脈穿刺返回腋靜脈者，經調整后3例達上腔靜脈，有1例調整無效，1周后非計劃拔管。傳統方法置入PICC導管其導管異位率12.5%［6］，由頭靜脈置入PICC導管，病人可能存在的血管解剖變異而由肩部返回腋靜脈增加了導管異位率，異位后的導管很難繼續使用［7］。超聲引導置入PICC導管，穿刺前能評估深部血管的位置及走行，術中如導管頭端異位于頸內靜脈，重新調整導管頭端至上腔靜脈下段，減少再次拍攝X線片，節約醫療費用，穿刺術后導管異位率大大降低。

［1］簡黎，陳影潔，李玨燕，等.9例經股靜脈穿刺置入PICC導管的臨床應用［J］.臨床醫學工程，2009，16（8）：102－103.

［2］張曉菊.超聲導引下結合改良賽丁格技術進行上臂PICC置管的應用［J］.中華護理雜志，2010，45（6）：554－555.

［3］周潔玉.賽丁格技術在經外周靜脈中心靜脈置管中的應用［J］.中國實用護理雜志，2011，27（10A）：42－43.

［4］王凱，宋琦，孫文彥，等.不同途徑留置PICC的臨床使用情況總結［J］.中國實用護理雜志，2012，28（7A）：81－83.

［5］李加寧，白金枝，張玲.淺靜脈血管評級與靜脈輸液穿刺質量管理［J］.南方護理學報，2001，8（6）：56－57.

［6］王春蘭，張美英，張婉平，等.PICC異位頸內靜脈的復位方法改進［J］.中華護理雜志，2010，45（6）：560－561.

［7］姚輝，宋敏，劉玉瑩.成人PICC導管尖端異位的研究進展［J］.護理研究，2012，26（3A）：582－584.