消瘀散中藥封包聯合冰敷防治膝關節鏡術后關節腫脹的護理1）

古永恒，馬篤軍，周熙臨，李翠玲，彭力平

膝關節是臨床最易發生關節退行性病變或損傷的關節，如骨關節炎、半月板損傷、關節內骨折等多行關節鏡手術治療。關節鏡手術是一種新型、實用的微創手術方式，具有切口小、恢復快等優點，但術后常引起關節疼痛、腫脹等并發癥［1］，控制不好以便早日進行功能鍛煉就顯得十分重要。本文采用消瘀散中藥還可并發骨筋膜室綜合征［2］的可能，增大了臨床護理難度，延誤病人術后早期功能鍛煉［3］，從而增加患肢深靜脈血栓形成、肌肉萎縮、關節粘連的風險。因此，術后如何控制腫脹、疼痛的發生，封包聯合冰敷防治膝關節鏡術后關節腫脹取得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例均來自2012年9月—2013年3月在深圳市中醫院骨傷科門診就診或住院病人120例，其中，男54例，女66例，年齡18歲～60歲（37.5歲±17.5歲）。納入標準：①年齡在18歲～60歲；②符合膝關節鏡手術適應證；③對研究人員的觀察和評價有良好的依從性；④志愿參與本課題研究。排除標準：①有膝關節鏡手術禁忌證者；②年齡在18歲以下或60歲以上者；③過敏體質；④不能配合按規定用藥，無法判定療效和安全性者；⑤妊娠或哺乳期；⑥合并心腦血管、肝腎、造血系統、內分泌系統等嚴重原發性疾病及精神病病人。

1.2 方法

1.2.1 病例分組 將符合納入標準病人按就診順序編號，采用隨機數字表進行隨機化分配。共分為4組，每組30例，分別為聯合組（消瘀散中藥封包聯合冰敷治療）、消瘀散組（消瘀散中藥封包治療）、冰敷組（冰敷治療）、空白組（空白對照組）。4組病人年齡、性別、病程、疾病種類等情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 4組病人年齡、性別、病程和疾病種類比較

1.2.2 膝關節鏡手術方式 膝關節診斷性檢查術；半月板病變切除、縫合、成形；關節內病變組織活檢、清創、切除、沖洗引流；關節內結晶體、游離體、異物的清除或摘除；骨關節炎的關節沖洗、清理、軟骨搔刮、鉆孔成形術；關節內骨折的復位與內固定；韌帶損傷后的修復或重建手術。

1.2.3 材料 消瘀散（由我院院內經驗處方大黃、姜黃、白芷、香附、蒲黃、薄荷等10味中藥組成）、安普貼、冰袋、彈力繃帶、“舒適妥”膠布、蜂蜜、電飯鍋等。

1.2.4 藥物調制 消瘀散中藥封包制作：消瘀散處方中藥飲片研末過120目篩，將藥物粉末（劑量遵醫囑）放入電飯鍋中加水、蜂蜜煮沸成糊狀，等冷卻時鋪在90mm×120mm大小的透氣“舒適妥”膠布上，攤涂成厚2mm。

1.2.5 干預方法 冰敷組：根據膝關節周徑大小選擇冰袋規格，一般選用規格為500g的冰袋數個置入馬鞍冰套中，然后包繞于患膝關節處，冰敷半小時撤冰10min，以免凍傷，冰袋溫度變暖及時更換，至術后72h，布套在每例病人用后消毒清洗曬干待用。聯合組：采用消瘀散中藥封包聯合冰敷治療，術后即給予膝關節處消瘀散中藥封包敷于膝關節周圍；同時給予彈力繃帶包扎，自踝關節上開始由下至上螺旋式包扎到大腿下端，繃帶之間重疊50%，要求松緊適宜、平整無皺褶，術后48h停止包扎；膝關節彈力繃帶上層同時予冰敷，冰袋裝入特制的馬鞍冰套內，懸掛于患膝上，冰敷半小時撤冰10min，冰袋溫度變暖及時更換，至術后72h，防止凍傷，避免冷刺激帶給病人不良反應，避免污染傷口；給予膝關節鏡術后常規護理，患肢抬高20°～30°，觀察患肢末梢循環，保持切口引流管的通暢，觀察引流液的性質，術后麻醉未清醒前行被動踝泵運動，麻醉清醒后行主動踝泵運動及股四頭肌等長收縮，術后1d～3d行直腿抬高及膝關節屈曲鍛煉。消瘀散組：給予消瘀散中藥封包治療，除行膝關節鏡術后常規護理外，用消瘀散中藥封包結合彈力繃帶治療。空白組：除行膝關節鏡術后常規護理外，單純用彈力繃帶治療。

1.2.6 觀察指標

1.2.6.1 疼痛評分 用視覺模擬評分法（VAS）評估。使用1條長10cm的疼痛視覺模擬評分標尺，0端表示無痛，10端表示難以忍受的劇烈疼痛，臨床使用時將有刻度的一面背向病人，讓病人在標尺上標出能代表自己疼痛程度的位置，記錄病人標出的位置所對應的刻度。記錄術前、術后即刻（麻醉醒后）、術后6 h、24h、48h、72h局部疼痛程度，0分為無疼痛；1分～3分為輕度疼痛；4分～6分為中度疼痛；7分～10分為重度疼痛。

1.2.6.2 腫脹評分 觀察治療后腫脹值及腫脹度，觀察治療后1h、1d～3d局部腫脹程度。將膝關節置于伸直位，經髕骨中點測量患膝周長與健側周長差，即腫脹值＝患膝周長－健膝周長。測量、記錄術前、術后即刻、術后6h、24h、48h、72h膝關節周徑。腫脹值＜2cm計為（＋），2cm～4cm計為（＋＋），＞4 cm計為（＋＋＋）。

1.2.6.3 引流量評定 對放置負壓引流管的病人，由受過專職培訓的護士負責進行引流量的觀察和記錄，手術結束即開始記錄引流血量。

1.2.6.4 膝關節功能術前、術后綜合Lysholm評分［4］跛行：沒有5分，輕度或周期性有3分；不需要支撐物5分，需要拐棍或拐杖2分，不能承重0分；無絞痛或絆住感15分，有絆住感但不絞痛10分，偶然發生絞痛6分，經常發生絞痛2分，體檢時關節已發生絞痛0分；從來沒有打軟腿25分，少見，僅在運動或重體力活時有20分，經常在重體力活動時出現或不能參與15分，偶爾在日常生活中出現10分，經常在日常生活中出現5分，每一步都出現0分。無疼痛25分，不經常或重體力活動時有輕微疼痛20分，在重體力活動時明顯疼痛15分，在行走超過2km或之后出現明顯疼痛10分，在行走不到2km或之后明顯疼痛5分，持續0分；術后無腫脹10分，重體力活動時腫脹6分，一般體力活動時腫脹2分，持續腫脹0分；上下樓梯無困難10分，有輕微困難6分，1次只能上一個臺階2分；下蹲無困難5分，輕微困難4分，超不過90°2分，不能0分。

1.2.7 統計學方法 數據以均數±標準差（±s）表示，用SPSS17.0軟件進行統計分析，完全隨機設計多個樣本均數比較用單因素方差分析（ANOVA），不滿足方差分析時用非參數檢驗，檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 4組病人術后疼痛、腫脹評分比較（見表2）

表2 4組術后疼痛、腫脹情況比較（±s）分

表2 4組術后疼痛、腫脹情況比較（±s）分

術后腫脹（cm）6h 24h 48h 72h聯合組 64.68±5.62 55.62±3.611） 40.21±4.021） 20.03±3.511） 6.32±1.431）2.88±0.43 2.41±0.341） 1.83±0.421） 1.25±0.631） 0.65±0.721）組別 術后疼痛（分）即刻6h 24h 48h 72h 即刻消瘀散組 64.83±5.80 62.04±4.21 45.21±6.84 24.78±3.23 12.36±2.56 2.85±0.82 2.62±0.53 2.24±0.53 1.98±0.78 0.89±0.35冰敷組 65.62±4.65 64.32±4.56 48.38±5.53 26.75±4.21 16.43±4.23 2.92±0.54 2.63±0.46 2.28±0.83 2.02±0.3 1.21±0.63空白組 66.02±6.03 69.67±6.21 50.21±2.74 30.42±4.21 19.87±5.63 2.81±0.73 2.76±0.85 2.85±0.48 2.36±0.21 1.83±0.63 1）與其他3組同時點比較，P＜0.05。

2.2 4組病人術后引流量及手術前后綜合Lysholm評分比較（見表3）

表3 4組病人術后引流量及手術前后綜合Lysholm評分比較（±s）

表3 4組病人術后引流量及手術前后綜合Lysholm評分比較（±s）

組別 例數 術后引流量mL綜合Lysholm評分術前 術后聯合組 30 10.6±5.3 22.02±3.32 85.31±3.781）消瘀散組 30 20.8±6.1 21.26±4.83 84.62±6.621）冰敷組 30 25.2±6.7 22.56±3.51 85.82±4.211）空白組 30 40.2±12.6 21.82±3.61 85.44±5.731）P＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 1）與術前比較，P＜0.01。

3 討論

中醫學認為，軟組織損傷的腫脹、疼痛是由于人體筋脈受損、氣血流通不暢而凝滯所致，屬氣滯血瘀證。現代醫學認為，腫脹的發生是一個以炎癥反應為核心的微循環系統失調［5］。因為創傷、手術及術后功能鍛煉能促使血管中生物因子釋放，通過對炎癥反應的介導，這些細胞因子引起白細胞滲出，導致局部毛細血管破裂、出血，血管壁通透性增加，血管內液外滲到組織間隙，致關節腫脹，當水腫壓迫局部末梢神經以及炎性反應物刺激時將造成關節疼痛。在治療方面，中醫主張活血化瘀、行氣利水，現代醫學則采用脫水消炎鎮痛類藥物。臨床防治術后關節腫脹的方法很多，以綜合方法聯合應用為多見，但效果仍不確切，亟待尋找一種簡便價廉、安全可靠、療效確切的治療關節鏡術后腫脹的有效方法。近年本課題組受到臨床與理論的啟發，認為利用中藥的活血祛濕加快血液循環的功能與冷療的收縮血管、抗滲出功能的結合來治療術后腫脹具有可行性。中藥外敷依據“外用藥物透入皮膚以至肌肉紋理而直達經絡，傳入臟腑，調節臟腑氣血陰陽，扶正祛邪。王鐵林等［6］報道，甘遂、草烏（2∶1）外敷治療膝關節腫脹總消退率高于吲哚美辛組。管東輝［7］應用消腫袋外敷治療外傷性下肢腫脹40例，其總有效率為92.5%。高成林等［8］報道，中藥外敷機制實屬現代經皮給藥理論范疇，具有避免肝臟的“首關效應”及胃腸道破壞、維持穩定而持久的血藥濃度、病人能夠控制給藥且易于接受、減少給藥次數等優點。

消瘀散是嶺南地區的傳統外用藥，適用于急性軟組織損傷之氣滯血瘀之證。方中大黃為君，能活血通經、消腫散結；當歸、香附、姜黃為臣，活血行氣止痛；佐以蒲公英清瘀熱，白芷祛濕消腫；配以薄荷引經走表為使。諸藥相伍，共奏活血消腫、行氣止痛之功。已有專項實驗證實，消瘀散外用治療急性血瘀證模型大鼠能明顯降低血液黏度、改善其血液流變性、促進損傷組織的修復［9］。林松青等［10］用消瘀散外敷治療急性軟組織損傷所致的腫脹、疼痛1 080例，有效率達98.33%。現代藥理研究表明，大黃、薄荷、香附具有抗感染功能，姜黃、香附、白芷、當歸、薄荷具有鎮痛作用，當歸具有活血止血功效。

局部冷療雖然能經局部和交感神經反射引起血管收縮，顯著減少外周血流量，改變血管通透性，減少滲出，提高疼痛閾值，但不利于局部微環境血流循環。而中藥外敷具有改善損傷處的血液循環、增強局部肌肉營養供應、促使組織修復、加速血腫及水腫的消除、減少致痛物質吸收、調節新陳代謝、提高機體機能狀態的作用。在臨床上，使用中藥外敷技術治療創傷及術后肢體腫脹具有顯著的療效，具有介入早、療程短、療效好的優點，并能較好地預防深靜脈血栓（DVT）的發生，但應防止創口感染。

本課題組依據中藥“活血化瘀、利水滲濕”以及冷療“收縮血管、抗滲出”的理論，在消瘀散劑型改造和藥理學研究前期工作的基礎上，深入研究消瘀散中藥封包聯合冰敷預防膝關節鏡術后關節腫脹具有明顯的消腫、減少傷口滲出的作用。提示，中藥聯合物理療法為防治膝關節鏡術后關節腫脹提供了一種新的治療手段。

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［3］趙凱.中藥溫里法在膝關節鏡術后溫經止痛的臨床研究［J］.中國中醫骨傷科雜志，2008，16（3）：551.

［4］姜軍，倪磊.膝骨關節炎關節鏡清理后即刻與2周后注射玻璃酸鈉的比較［J］.中國組織工程研究，2013，17（35）：3275.

［5］徐道明，郭海英，張麗麗.創傷及術后肢體腫脹的康復治療進展［J］.中國康復，2011，26（2）：130－133.

［6］王鐵林，高凌鶴.甘遂治療膝關節腫脹的臨床觀察［J］.工企醫刊，2011（3）：38－40.

［7］管東輝.消腫袋外敷治療外傷性下肢腫脹40例臨床觀察［J］.山東醫藥，2009，43（49）：115－115.

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［10］林松青，彭力平.消瘀散治療急性軟組織損傷的臨床療效研究［J］.中醫正骨，2009，21（4）：10－11.