2%氯己定口腔護理液預防呼吸機相關性肺炎的效果觀察

魏宗婷，王傳秀，孫 亮，楊文梓，李嬌嬌

呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是指經氣管切開或氣管插管行機械通氣48h～72h發生的肺部感染。VAP屬于醫院獲得性感染的一種，是ICU住院病人死亡的主要原因之一。VAP能增加病人死亡率、延長住院時間以及增加醫療費用［1－3］。由于機械通氣病人通常合并多種疾病且病情嚴重，此外微生物的入侵以及多重抗菌藥物的使用，VAP歸因死亡率（暴露組死亡率與對照組死亡率之差）甚至達到了50%［4］。其最主要的發病機制可能是口咽定植細菌向下呼吸道侵襲，而機體清除細菌的自身防御系統出現了障礙，結果導致了肺部感染的發生［2，5］，因此口腔衛生狀況的好壞與VAP的發生有直接的關系。目前，國內很多醫院仍沿用傳統的生理鹽水擦洗法，但是越來越多的臨床研究表明生理鹽水在抑制口咽定植菌、減少VAP發生率等方面無明顯效果［6］。本研究發現，2%氯己定能有效地抑制機械通氣病人的口咽定植菌感染，有效減少VAP和口腔潰瘍的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2010年1月—2012年2月經口氣管插管行機械通氣48h以上病人218例，機械通氣時間小于48h或48h內死亡不在此范圍內。其中男140例，女78例，年齡2歲～82歲（39.72歲士25.75歲）。神經系統疾病39例，呼吸系統疾病25例，外科手術后67例、多發傷39例、多臟器功能衰竭35例、其他13例。意識清醒137例、昏迷81例。氣管插管時間3d～61d（6.27d士5.69d）。隨機分為觀察組（108例）和對照組（110例），兩組病人病情嚴重程度、性別、年齡比較差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組除口腔護理液不同外，均積極治療原發病，給予抗感染、補液和維持體內環境穩定等治療。

1.2 方法

1.2.1 沖洗方法 沖洗時由2名護士共同操作，8h沖洗1次。協助病人抬高床頭30°，頭偏向操作者側；檢查導管氣囊充氣是否合適，充氣不夠者可注入空氣至25cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa），以保證氣囊與氣管壁密封；充分吸凈呼吸道及口腔分泌物；取下牙墊，記錄插管至門齒的深度；調節負壓范圍在－0.04MP～－0.06MP，配合者在對側用去除針頭后的50mL注射器吸取口腔護理液15mL反復沖洗口腔，操作者用吸引器接吸痰管吸引，以不同方向對病人牙面、頰部、舌面、咽部、硬腭進行緩慢沖洗，沖洗結束后吸出沖洗液。沖洗時密切觀察病人有無嗆咳、嘔吐、缺氧，保持SpO2大于90%。吸凈呼吸道及口腔分泌物后放出氣囊氣體至適合要求，然后更換牙墊，確認插管深度，固定好氣管插管。

1.2.2 評價方法 ①插管后24h每次口腔護理前檢查有無口腔潰瘍。②分別收集每天第1次口腔護理前氣管分泌物與口咽拭子送檢，進行細菌學培養與鑒定。使用一次性痰液收集瓶經人工氣道收集氣管分泌物，用無菌長棉簽迅速擦拭口腔黏膜、兩側腭弓、咽及扁桃體等處采集分泌物，細菌培養由本院檢驗部微生物室完成，采用VITEK2compact系統（法國梅里埃公司）對培養的細菌進行微生物鑒定。③VAP根據中華醫學會呼吸病學分會制定的診斷標準確診，即發生在機械通氣48h以后，具備以下2項或以上表現者：發熱，體溫＞38℃；氣管內吸出膿性分泌物；白細胞計數≥10×109/L；通過纖維支氣管鏡灌洗或刷檢留取標本送細菌培養，檢出致病菌或在原有感染基礎上培養出新的致病菌；胸部X線片出現新的滲出性病灶；機械通氣期間出現不明原因的動脈血氧分壓下降，PaO2/FiO2下降＞30%［7］。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件包處理，組間數據采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果（見表1）

表1 兩組口腔潰瘍、發生VAP、口咽定植菌、氣管內定植菌比較 例（%）

3 討論

VAP是ICU機械通氣病人中常見又嚴重的并發癥，國外報道VAP在機械通氣病人中發生率為10%～30%，具有高費用、高死亡率、住院日延長的不良影響［5］。一旦發生VAP，臨床上目前尚無有效治療辦法，因此做好VAP的預防工作顯得尤為重要。近年來，VAP引起了國內外研究者的廣泛關注，認為呼吸機相關肺炎的發病機制與多種因素有關，主要包括呼吸道與全身防御機制受損，口咽部定植菌誤吸，胃、十二指腸定植菌逆行和易位，吸入細菌生物被膜形成等［8］。國外研究表明，VAP發生與病人口咽定植菌下移有重要關系，口咽定植菌下移是VAP最主要的發生機制，可見做好口腔衛生，抑制口咽定植菌，對于預防VAP的發生均有重要意義。美國疾病防治中心（CDC）推薦給機械通氣病人使用的口腔護理液是0.2%氯己定，但是一些研究指出0.2%氯己定在預防VAP發生的效果不明顯［9，10］。而在國內大多數醫院目前采用的口腔護理液主要是生理鹽水，因為生理鹽水不能改變口咽pH值，無法對細菌起到抑制作用，因此生理鹽水對預防VAP發生無明顯效果?？谇蛔o理方法目前主要有棉球涂擦、沖洗、牙刷刷牙等方法，但是近年來研究發現擦洗聯合牙刷并不能有助于減少VAP的發生率，較多推薦使用沖洗法［11－13］。目前國內尚無采用2%氯己定口腔護理液預防呼吸機相關性肺炎的報道。本研究結果顯示，2%氯己定能有效抑制定植菌，進而明顯減少機械通氣病人呼吸機相關性肺炎的發生率。而且本研究也發現，2%氯己定用于口腔護理是安全的。雖然氯己定也存在使牙齒著色的可能性，但是通過牙科洗牙是可以去除的，所以不影響氯己定在機械通氣病人中的使用。

［1］Roberts N，Moule P.Clorhexidine and tooth－brushing as prevention strategies in reducing ventilator－associated pneumonia rates［J］.Nurs Crit Care，2011，16（6）：295－302.

［2］Raghavendran K，Mylotte JM，Scannapieco FA.Nursing home－associated pneumonia，hospital－acquired pneumonia and ventilatorassociated pneumonia：The contribution of dental biofilms and periodontal inflammation［J］.Periodontol，2007，44：164－77.

［3］Munro CL.Chlorhexidine，toothbrushing，and preventing ventilatorassociated pneumonia in critically ill adults［J］.Am J Crit Care，2009，18（5）：428－438.

［4］Kollef KE.Predictors of 30－day mortality and hospital costs in patients with ventilator－associated pneumonia attributed to potentially antibiotic resistant gram negative bacteria［J］.Chest，2008，134（2）：281－287.

［5］Safdar N，Crnich CJ，Maki DG，The pathogenesis of ventilator associated pneumonia：Its relevance to developing effective strategies for prevention［J］.Respir Care，2005，50（6）：725－739.

［6］張紅松.ICU呼吸機相關性肺炎與口腔內微環境干預的臨床研究［J］.中國急救醫學，2010，30（9）：826－828.

［7］中華醫學會呼吸病學分會.醫院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）［J］.中華結核和呼吸雜志，1999，22（4）：201.

［8］Mathews PJ，Mathews LM.Reducing the risks of ventilator－associated infections［J］.Dimens Crit Care Nurs，2000，19（1）：17－21.

［9］Tablan OC.Guidelines for preventing health care associated pneumonia，2003：Recommendations of CDC and the health care infection control practices advisory committee［J］.MMWR Recomm Rep，2004，53（RR－3）：1－36.

［10］Jacomo AD.Effect of oral hygiene with 0.12%chlorhexidine gluconate on the incidence of nosocomial pneumonia in children undergoing cardiac surgery［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，2011，32（6）：591－596.

［11］Kollef MH.Prevention of hospital－associated pneumonia and ventilator－associated pneumonia［J］.Crit Care Med，2004，6（32）：1396－1405.

［12］Pobo A.A randomized trial of dental brushing for preventing ventilator－associated pneumonia［J］.Chest，2009，136（2）：433－439

［13］Popovich KJ，Hota B.Effectiveness of routine patient cleansing with chlorhexidine gluconate for infection prevention in the medical intensive care unit［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，2009，10（30）：959－963.