時間護理結合酸刺激在腦卒中吞咽障礙病人護理中的應用

陳 璐

吞咽障礙是腦卒中后常見的并發癥之一，發生率為51%～73%［1，2］。卒中后吞咽困難的病人出現的并發癥及死亡率明顯高于無吞咽困難的病人，卒中后吞咽困難極易發生營養不良、脫水、吸入性肺炎、水電解質紊亂、窒息等，并使住院時間延長、住院費用增加以及病死率升高［3］，甚至威脅病人的生存。因此，對腦卒中吞咽障礙病人早期采取療效更優的康復方法將會提高病人的生活質量。但在日常護理工作中，由于傳統的護理時間制度以及各項康復護理時間過于集中，很少做到因人而異、因時施護。隨著時間醫學的誕生和發展以及對護理學科的滲透與促進，如今已派生出時間護理模式，并開始受到人們的關注［4］。將時間護理與酸刺激聯合運用于腦卒中吞咽障礙病人的康復治療中，效果顯著，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 隨機抽取2010年6月—10月在天津中醫藥大學第一附屬醫院針灸科住院的腦卒中后吞咽困難病人40例為研究對象。納入標準：符合1996年全國第四次腦血管疾病學術會議修訂的腦卒中診斷標準及吞咽困難診斷標準［5，6］，經頭部CT或MRI證實為腦梗死或腦出血病例，意識清楚，生命體征平穩，均伴不同程度的飲水嗆咳、吞咽困難或軟腭、舌肌運動困難；能堅持治療2周者；對整個過程知情同意者。排除標準：意識不清者、伴精神疾病及智力障礙、癡呆病史、有嚴重并發癥及合并癥者（如明顯的心、腦、腎等疾病威脅到生命者）；有明顯的口腔或咽喉疾病影響吞咽者；依從性差，不配合者。觀察組中男13例，女7例，年齡（47.90±8.43）歲，病程（35.45±12.97）d；對照組中男14例，女6例，年齡（48.21±9.07）歲，病程（36.00±11.51）d。兩組性別、年齡、病程比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預人員分工 ①干預前5名康復護理人員接受統一培訓2周并通過理論知識考核與現場模擬評估，使她們能單獨勝任腦卒中后吞咽困難的康復護理工作。②由1名醫師在實驗前后對兩組各行1次洼田氏飲水試驗評估。③通過詢問病人并結合病歷填寫病人一般資料及臨床相關資料，待病人生命體征穩定，神經系統癥狀不在發展24h～48h后由康復護理人員為病人做康復護理訓練。

1.2.2 干預方法 兩組均采用改善腦循環、營養腦細胞、營養支持的藥物治療以及針刺等綜合治療。對照組按針灸科護理常規（08：00，14：00，19：00）對病人實施吞咽功能的咽部酸刺激訓練。觀察組根據人體24h生理變化規律，加入定時定點的咽部酸刺激訓練，即在病人處于最佳狀態時（10：00，16：00，21：00）對病人實施咽部酸刺激訓練。治療時間每次15min，每天3次，療程為2周。

1.2.3 護理

1.2.3.1 酸刺激訓練 ①環境：宜在安靜、舒適環境下進行。②體位：仰臥位時使軀干上抬30°，頭頸前屈，偏癱側肩部用枕墊起，有利于唾液向舌根運送，減少向鼻腔反流及誤咽；坐位時，軀干前傾約20°，頸部稍向前屈曲，使舌骨肌張力增高，喉上抬，使唾液易進入食管，防止誤吸；另外，吞咽時身體向健側傾45°，頸部向偏癱側轉90°，使健側咽部擴大，便于唾液進入，減少梨狀窩殘留。③常規口腔護理后用棉棒蘸取少許酸梅粉輕輕放在舌面或者咽部（最好是放在舌兩側的中間部），然后囑病人做空吞咽動作，因為該部位對酸非常敏感，味蕾受到酸刺激后唾液分泌增多，吞咽反射加強，同時增進病人食欲，反復訓練能增強病人吞咽功能。④注意事項：酸物質宜選擇酸梅粉、酸石榴汁等液體或粉劑，量宜少，禁忌固體食物，以免引起嗆咳或誤吸；合并有糖尿病、潰瘍等不宜使用酸梅粉者，可用維生素C片或維生素粉劑替代；食用過程中出現惡心、嘔吐癥狀時及時停止。

1.2.3.2 加強吞咽輔助肌群訓練 ①發音訓練：指導病人先練習單音字發音，通過發音訓練促進口唇肌運動，反復10次～15次。②舌肌、咀嚼肌運動：指導病人將舌頭伸出，然后向左右擺動貼近口角，再用舌尖舔下唇后接著舔上唇，按壓硬腭部，反復10次。指導病人洗凈手后作吮手指動作以收縮頰部、口輪匝肌運動，反復10次。通過主動或被動地活動病人下頜，指導病人做咀嚼動作，反復10次。③聲帶內收：囑病人深吸氣，兩手按住桌子或在胸前對掌，用力推壓，閉唇、憋氣5s，反復10次。④咳嗽訓練：深吸氣－憋氣－咳出，建立排除氣管異物的防御反射，防止誤吸，反復5次。

1.2.4 評估工具 洼田飲水實驗［7］：能順利地1次在5s內將水咽下，無嗆咳為1分；分2次以上，能不嗆咳地咽下為2分；能1次咽下，但有嗆咳為3分；分2次以上咽下，但有嗆咳為4分；頻繁嗆咳，不能全部咽下為5分。療效評價標準：吞咽障礙消失，飲水實驗1分為治愈；吞咽障礙明顯改善，飲水實驗≤2分或經治療改善2分為顯效；吞咽障礙稍改善，飲水實驗≤3分或經治療改善1分為有效；吞咽障礙無改善，飲水實驗評分無變化為無效。

2 結果

兩組治療后洼田飲水實驗評分均有改善（P＜0.05），觀察組評分優于對照組（P＜0.05）。見表1。兩組有效率比較見表2。

表1 兩組病人治療前后洼田飲水評分比較 分

表2 兩組治療后療效比較 例（%）

3 討論

時間護理在腦卒中吞咽障礙的治療上尚未引起醫務人員的廣泛重視，康復治療的時間是隨意性的，護士總是在忙完了常規護理工作后才給病人進行康復治療，雖然康復治療有一定的效果，但效果不是很明顯［8］。時間護理是護理人員利用機體本身存在的生理節律，對病人心理因素、用藥時間、生理病理等方面進行護理的一門新興護理模式［9］。生物學家研究指出：人體每天09：00～11：00、16：00～17：00、19：00～20：00為精神活動提高的時間區，表現為精神欣快，喜歡與人接近，樂意配合臨床各項護理，因此，選擇此時間段進行訓練可收到事半功倍的療效。生理學認為，08：00為小腸活躍期，此時對病人實施咽部酸刺激易致消化性潰瘍的發生。而10：00為心臟運作的黃金時段，此時人體精力旺盛，身體痛感降低，更愿意配合護理操作；14：00人體進入低潮階段，血壓、荷爾蒙分泌降低，精力消退，產生倦怠感，血液中溶入一些糖原，反應遲緩，而16：00時感覺器官最為敏感，特別是嗅覺和味覺，血液中糖分含量達到最高；19：00時人體情緒易激動，心理穩定性降到最低點，而20：00時思維反應敏捷，樂于接受治療和學習［10］。

按照人體時間節律性變化規律對病人實施酸刺激康復訓練可使吞咽功能恢復或接近正常，所以運用時間護理結合酸刺激康復訓練可有效改善病人的吞咽功能，提高其生活質量，減少并發癥，從而促進身體的全面康復。同時也要重視對腦卒中病人精神情緒變化的監控，注重病人的心理護理有利于促進神經功能恢復和提高病人生存質量。另外，醫生及家屬對吞咽困難的康復護理重視度以及認知度都是待解決的問題，尤其是家庭康復護理效果更差［11，12］，所以要更多地加強腦卒中吞咽困難護理工作的管理，不斷地推進康復護理實踐，以找到更為有效的方法。

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