經口氣管插管病人口腔內不同部位細菌定植狀況觀察

趙 益，楊 靜，熊 燕，彭巧君

重癥監護病房是各種危重病人生命安全的救治中心，隨著侵襲性診療技術的不斷發展，緊急氣管插管技術已成為心肺復蘇及伴有呼吸功能障礙的急危重癥病人搶救過程中的重要措施［1］。經口氣管插管病人，由于口腔吞咽及自潔能力下降，口咽分泌物增多，為致病菌大量孳生提供了條件［2］，極易導致各類并發癥的發生，因此經口氣管插管病人的口腔護理效果顯得尤為重要。目前口腔護理方式以擦洗法為主，而在口腔細菌定植測定的研究中，均為咽部口腔細菌定植［3－6］，尚無其他部位的研究。本試驗以擦洗法為基礎，評價探究口腔內不同部位的細菌定植狀況，為經口氣管插管口腔護理提供操作依據。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月—2012年12月入住新疆醫科大學第一附屬醫院重癥監護病房的經口氣管插管病人27例，男15例，女12例；年齡44歲～73歲；插管時間2d～14d。其中術后病人13例，神經系統疾病6例，多發傷病人7例，糖尿病昏迷病人1例。排除標準：①機械通氣時間已超過24h未行口腔護理者；②48h內任何原因中斷氣管插管呼吸機輔助呼吸者；③由其他原因引起的口、咽部嚴重感染及損傷者；④個人或家庭原因不予配合的病人。

1.2 方法

1.2.1 口腔護理方法 采用常規擦洗法：①操作前先進行氣管插管的氣囊壓力測量，維持壓力在25mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）～35mmHg；②床頭抬高30°，使病人頭偏向一側，松開固定插管的膠布，1名護士固定氣管插管，另一名取出牙墊并清洗；③打開口腔護理包，夾取棉球常規擦拭全口腔，操作過程中嚴密觀察病人生命體征變化，是否出現嗆咳、嘔吐、缺氧等情況，保持SpO2大于90%，擦洗完畢后確認插管深度并再次固定。

1.2.2 標本采集 采用咽拭子進行觀察，取樣時嚴格無菌操作，以滾動方式對病人口腔內咽部、插管管壁可見末端及后臼齒咬合面進行采樣、編號、送檢。常規方法在血平板培養基進行細菌培養，24h后觀察結果。

1.2.3 評價方法 口咽部細菌定植數，以咽拭子3個部位兩次采集所得數據進行判斷。于首次口腔護理前進行第1次采集，經過12h，于再次口腔護理之前進行第2次采集，將前后兩次細菌數差值分3個層次（＜50cfu/mL、50cfu/mL～100cfu/mL，＞100cfu/mL）作為評價指標。

1.2.4 統計學方法 所有數據經SPSS 17.0統計軟件處理，結果采用率或構成比表示，采用χ2檢驗，當計量資料不滿足正態分布和方差齊性時采用秩和檢驗。

2 結果

2.1 口腔內不同部位細菌定植情況 經實驗室檢測發現，3個部位第1次采集的細菌菌落數均要多于第2次，兩次差值分層見表1。

表1 口腔內不同部位細菌定植情況（n＝27）例（%）

2.2 口腔內不同部位細菌定植情況兩兩比較 咽部與后臼齒咬合面細菌定植數比較，χ2＝6.058，P＝0.048；咽部與管壁可見末端細菌定植數比較，χ2＝0.913，P＝0.634；后臼齒咬合面與管壁可見末端細菌定植數比較，χ2＝11.079，P＝0.004。

3 討論

3.1 咽部及氣管插管管壁是細菌滋生的關鍵部位 本研究將觀察指標“細菌菌落數差值”分為3個層面（＜50cfu/mL、50 cfu/mL～100cfu/mL，＞100cfu/mL），結果顯示：咽部、管壁可見末端、后臼齒咬合面細菌定植數量比較差異有統計學意義（P＜0.05），而且后臼齒咬合面主要聚集的菌落數＜50cfu/mL，占63.0%，細菌數明顯少于咽部和插管管壁可見末端；而菌落數＞100cfu/mL大多定植在在咽部和插管管壁可見末端，尤其是管壁可見末端高達51.9%，由此可見咽部和插管管壁可見末端的細菌增長要快于后臼齒咬合面。人體呼吸道有特殊的自然防御功能，但氣管導管削弱了咽下反射及上呼吸道的過濾防御機能，使呼吸道受到損害，加之插管病人處于頭后伸仰臥位的特殊體位，在重力作用之下，細菌等微生物更容易在氣管插管中被帶至咽部，部分分泌物順流至聲門，再從氣囊周圍的間隙進入下呼吸道，從而導致繼發性肺部感染。另有細菌以生物被膜（biofilm，BF）的形式定植于氣管插管管腔內及管腔附近，能逃避機體免疫抵抗和抗生素的殺滅作用，氣管插管又充當了細菌微生物的安全保護所，使機械通氣并發的下呼吸道感染情況增多。有研究表明，繼發性咽喉細菌定植和聲門下分泌物滲漏與呼吸機相關性肺炎（VAP）的發生有重要關系［7］。也有研究證明，約有45%的正常人在其睡眠中會微量吸入自己的口咽分泌物，而在機械通氣病人中，尤其是伴意識障礙、術后、鼻飼者等其數據可高達90%［8，9］。由此可見，咽部及其周圍的氣管管壁是細菌滋生的最佳溫床，因此護理人員為插管病人進行口腔護理時應重視這些部位的消毒。

3.2 加強氣管插管管壁及咽部的護理有助于提高口腔護理質量 本研究結果顯示，經口氣管插管病人口腔內不同部位細菌定值存在一定的差異。進一步兩兩比較發現，咽部和后臼齒咬合面細菌定植數量比較差異具有統計學意義，咽部細菌定植數多于后臼齒咬合面；管壁可見末端與后臼齒咬合面細菌定植數量比較差異具有統計學意義，管壁可見末端細菌定植數多于后臼齒咬合面組；而咽部與管壁可見末端細菌定植數比較差異無統計學意義。以上結果可能存在人為的原因，一方面有部分護士在進行口腔護理的過程中追求快捷，對于咽部及其周圍的氣管插管管壁末端、頰部等部位的操作不夠仔細，擦洗不夠徹底，僅僅是為了工作而工作；另一方面與護士對細菌在口腔聚集、種植特點的認知有限，不了解或不知道氣管插管管壁末端是細菌滋生并容易累積、且不易清除的部位，所以在口腔護理過程中沒有針對性、也沒有側重點；還可能與口腔護理的監測制度不健全或不完善有關，護士做完口腔護理后沒有明確的效果評價，造就了護士只追求操作速度和形式而不求效果的習慣。建議臨床護士不僅要按規范的流程為經口氣管插管病人進行口腔護理，而且要重點擦洗口腔咽部及氣管插管管壁等部位，提高專科護士對此項基礎護理操作的認知及技能，從而有效預防VAP的發生。

［1］毛秀蓮，冼樂武，王曉瓊，等.經口氣管插管與經鼻氣管插管在ICU病人中的應用比較［J］.吉林醫學，2004，25（3）：67－68.

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