醫學營養治療的依從性對妊娠期糖尿病產婦所生新生兒出生體重的影響1）

于江榮，許現娣，孫偉宏，朱艷菊，高海霞

近年來，隨著生活方式及飲食結構的變化，妊娠期糖尿病（GDM）的發生率呈逐年增高的趨勢。我國學者針對18個城市的1萬多例孕婦的前瞻性研究結果顯示，我國妊娠期糖尿病的發病率為4.3%～5.1%［1，2］。妊娠期糖尿病引起的機體代謝功能的紊亂是巨大兒發生的常見原因之一，巨大兒在出生后會延續出生前的體重增長趨勢，胎兒期的肥胖也會影響兒童期甚至成年后，如果不能盡早合理地控制飲食，不僅容易導致超重和肥胖，而且還有可能導致一系列代謝異常。胎兒出生體重的大小可作為孕期營養攝入是否合理的指標，盡早對妊娠期糖尿病病人進行綜合、系統的臨床治療，其母兒預后將得到明顯改善。由于妊娠期的特殊性，醫學營養治療成為防治妊娠期糖尿病的核心治療方式，而病人的治療依從性與營養治療的效果密切相關，依從性的高低是決定營養治療結果的關鍵。現對妊娠期糖尿病病人實施營養治療的觀察結果報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取2010年1月—2012年4月在我院產科門診進行定期產檢并診斷為妊娠期糖尿病的孕婦80例，根據自愿的原則從確診為妊娠期糖尿病開始在營養門診接受個性化系統化的醫學營養指導，由專人追蹤監測整個指導過程直至分娩，其中有5例血糖控制較差改用胰島素治療，1例中途失訪。根據監測過程中病人的配合程度以及填寫的依從性調查表的評分結果將病人分為依從性好（A組，28例）和依從性較差（B組，46例）兩組，兩組孕婦均為單胎、初孕，年齡（28.00±3.00）歲，均無糖尿病家族史及其他妊娠期并發癥。

1.2 方法

1.2.1 醫學營養指導方法 對參加營養指導的每一位孕婦在指導前，首先由專業的營養護士了解孕婦的孕前體重、身高、膳食攝入量和種類以及確診為妊娠期糖尿病前每月體重增長幅度。根據了解的情況針對孕婦存在的問題進行相關知識的講解，然后與孕婦及其家屬共同制定一份一日食譜，在制定的過程中教會她們如何使用食物交換份表，以便回家后根據自己的飲食習慣調整食物的攝入。對參加營養治療的孕婦避開上班時間，每周六下午組織孕婦和家屬聽課，內容包括什么是妊娠期糖尿病、發病的相關因素、控制血糖的重要性、空腹血糖及餐后2h血糖控制標準、血糖控制不佳對妊娠期糖尿病母親和胎兒近遠期的影響、營養治療的作用及重要性、如何進行營養治療等。①食物選擇：講解日常生活中常見食物的種類及烹調方式對血糖的影響。②食量分配提倡少食多餐。每日餐量分配：根據自身的飲食習慣早、中、晚餐按照固定的比例進餐如早餐30%，午餐35%，晚餐30%，加餐5%。③教會孕婦及家屬記錄飲食日記：記錄每餐的食物種類及數量，每周最少記錄連續3d的膳食攝入情況，每餐最好以固定的餐具進食，以便更好地記錄進食量。④教會其自我監測進食效果：參加營養指導的前2周每天監測血糖，以后隔天監測1次血糖并囑其記錄，包括空腹血糖和任一餐后的餐后2h血糖，每周測2次體重。如每周平均空腹血糖＜5.8mmol/L且平均餐后2h血糖＜7.8mmol/L，同時每周體重增長不超過0.5kg。⑤通過營養軟件對飲食日記的內容進行分析，根據分析結果，結合孕婦血糖及體重的控制情況，提出相應的指導意見。⑥強調每日奶類制品的攝入量為400mL，以增加鈣的攝入量。

1.2.2 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件包，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果（見表1）

表1 兩組新生兒出生體重比較 例（%）

3 討論

大量的研究證明，妊娠期糖尿病病人在妊娠期如果能盡早進行綜合、系統的臨床治療，其母兒預后將得到明顯改善。目前妊娠期糖尿病的治療包括藥物治療、運動治療及醫學營養治療等多種治療方法。由于妊娠期糖尿病治療方法中口服降糖藥易致胎兒畸形而不被采用，胰島素治療則僅在營養治療基礎上血糖控制不良時使用，因此醫學營養治療成為防治妊娠期糖尿病的核心。美國糖尿病協會（ADA）建議：所有妊娠期糖尿病病人應盡可能接受專業營養師的咨詢，評估其食物攝入、代謝狀態、生活方式、經濟因素等，并根據孕婦的身高和體重制定個性化的醫學營養治療方案［3］。本研究結果顯示，治療過程中病人的依從性較低，依從性好的僅為37.8%。胎兒出生體重作為孕期營養攝入是否合理的評價指標，有研究指出胎兒體重超過4.0kg時分娩合并癥及新生兒并發癥亦將增加，胎兒適宜的體重在3.0kg～3.5kg［4］。有研究顯示，我國部分地區巨大兒的發生率已達到10%［5］。巨大兒分娩時鎖骨骨折、肱骨骨折、臂叢神經損傷和面癱等產傷的發生率明顯增加，手術產率、產后出血率和圍生兒死亡率等也明顯增加，而且越來越多的研究表明，巨大兒將來患肥胖、糖尿病、心血管疾病等代謝綜合征的幾率顯著增加［6］。妊娠期糖尿病是發生巨大胎兒的常見原因，此次營養指導追蹤結果顯示，依從性好的A組巨大兒分娩率低于依從性較差的B組，說明膳食指導有利于控制妊娠期糖尿病病人的胎兒體重，有利于胎兒的近遠期健康，同時說明在指導過程中病人的依從性對膳食指導效果起著重要的作用。現對營養治療過程中影響依從性的原因進行分析：①對妊娠期糖尿病的危害性認識程度不夠，雖然在健康教育過程中對相關內容進行了介紹，但是由于妊娠期糖尿病病人在相關并發癥出現前，除了有血糖升高外，病人無其他自覺癥狀，同時受傳統觀念的影響，認為妊娠期是一個人吃兩個人用，大多數病人及家屬認為控制飲食將不利于胎兒的發育，因此導致營養治療效果不理想。②指導過程中采用的量化飲食方案，與我國傳統的居家式進食習慣相矛盾，因此在膳食攝入量上不好掌握。③個人的飲食習慣很難改變，有的病人飲食單一，主要以糧谷類為主，很少進食蔬菜、水果及肉類、奶類食物，很難做到膳食多樣，營養均衡，因此也很難對其調整膳食攝入比例，控制血糖。④不同地域和不同文化程度的病人依從性不同，城市的要好于周邊縣區的，大學或以上學歷的要好于初中和高中學歷的。⑤家屬的關注度影響治療的效果，現在大多是“80后”“90后”孕婦，懷孕后大多在父母親家吃飯，父母對營養的關注度在一定程度上影響了治療效果。由于我國營養保健方面的工作起步較晚，國民對相關知識的了解較少，因此重視程度不夠，這就需要我們在今后的營養保健治療過程中不斷總結、改進指導方式及方法，逐漸形成一套易于接受和持續執行的營養治療系統，以提高指導效果，為母嬰健康保駕護航。

［1］魏玉梅，楊慧霞，高雪蓮.全國部分城市妊娠期糖尿病發病情況的調查及適宜診斷標準的探討［J］.中華婦產科雜志，2008，4：647－650.

［2］Yang H，Wei Y，Gao X，etal.Risk factors for gestational diabetes mellitus in Chinese women：A prospective study of 16 286pregnant women in china［J］.Diabet Med，2009，26：1099－1104.

［3］Reader D，Splett P，Gunderson EP.Impact of gestational diabetes mellitus nutrition practice guidelines implemented by registered dietitians on pregencty outcomes［J］.Am Diet Assoc，2006，106（9）：1426－1430.

［4］翁霞云.高危妊娠管理的新概念［J］.中國實用婦科與產科雜志，2001，17（5）：260－262.

［5］Bao C，Zhou Y，Jiang L，etal.Reasons for the increasing incidence of macrosomia in Harbin，China［J］.BJOG，2011，118（1）：93－98.

［6］Ong KK.Early determinants of obesity［J］.Endocr Dev，2010，19：53－61.