安全護理對顱腦外傷繼發精神障礙病人的影響1）

林錦華，莊海珊，李樂賢，林佩珠，張增良，林澤璇

顱腦外傷病人由于腦的功能性障礙和器質性受損后，腦的血液循環、正常代謝和顱內壓的穩定等受到影響［1］，病人在受傷后一段時間內常出現一些精神障礙的癥狀，表現為意識障礙、記憶障礙，情感、行為改變，易激怒、不安、傷人、躁動、拒絕檢查和治療等［2］，直接影響病人的安全。因此，只有建立一套科學、有效的安全護理措施，使護理人員能正確評估病人存在的危險因素、制定預防措施，將危險因素消滅在萌芽狀態中。護理安全管理作為護理管理的重要內容，已成為衡量護理服務的重要質量指標［3］，是指運用技術、教育、管理，從根本上采取有效的預防措施，防范事故，為病人提供安全、健康、高效的醫療護理環境［4］。為此，我科對顱腦外傷繼發精神障礙的病人實施個性化安全護理，取得了較好的效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2012年10月—2013年4月在我院神經外科普通病房住院的顱腦外傷繼發精神障礙的病人80例，既往均無精神障礙病史及家族史，均有外傷史，經CT證實有腦挫裂傷，每例病人均留陪侍人守護。其中男43例，女37例；年齡18歲～72歲；損傷部位：顳葉34例，額葉32例，頂葉6例，枕葉8例；性格改變38例，抑郁癥狀16例，躁狂癥狀26例；精神癥狀出現時間：傷后1周內出現者35例，10d～20d21例，≥21d24例；精神障礙持續時間7d～14d53例，14d以上27例。按隨機數字表法將病人分為觀察組和對照組各40例。觀察組：男22例，女18例；年齡47.18歲±15.25歲；損傷部位：顳葉18例，額葉16例，頂葉4例，枕葉2例；性格改變18例，抑郁癥狀9例，躁狂癥狀13例。對照組：男21例，女19例；年齡51.90歲±15.61歲；損傷部位：顳葉16例，額葉16例，頂葉2例，枕葉6例；性格改變20例，抑郁癥狀7例，躁狂癥狀13例。兩組病人一般情況比較差異無統計學意義（P＞0.05）。診斷標準參照中國精神障礙分類與診斷標準第3版（CCMD－3）［5］：①有明確頭部外傷史，傷前無精神障礙史；②傷后煩躁不安，狂叫，拒絕治療；③傷后語無倫次，智能減退；④易激惹，幻覺；⑤思維緩慢且淡漠抑郁，伴強迫動作；⑥失眠多夢，易怒易喜，離奇動作。具備①以及②～⑥中任一項即可。

1.2 方法

1.2.1 安全護理 兩組病人均給予脫水、激素、預防感染、改善腦循環、營養腦細胞及高壓氧等治療。出現精神障礙癥狀后，在以上治療的基礎上給予中藥、抗精神病藥物、智能康復訓練、心理護理等綜合措施。對照組采用常規安全護理方法，即設專人看護、使用床欄，必要時給予約束帶約束四肢，與家屬簽訂約束帶使用知情同意書。觀察組除上述常規安全護理方法外，做到如下幾方面：

1.2.1.1 實施預見性護理 ①收集病人資料，包括病人的病情、傷前情況、心理狀態、家庭狀況、社會支持能力，病人的性格、行為、飲食、用藥及心理情況等癥狀信息，加以分析，對病人的安全護理問題進行評估，判斷其精神癥狀的性質，潛在的危險等。②病房內保持安靜，去除一切可致傷的危險品，關心病人并尊重病人的利益和需要，多巡視，減少不良刺激。③嚴密觀察病人的情緒、言行等變化，必要時請精神科醫生會診。④注重情感支持：與病人建立良好的護患關系，取得病人的信任；盡量滿足其合理要求，不合理要求耐心說服，不冷淡，不疏遠；對他們的刺激性言辭能自制，不爭吵，不訓斥。⑤針對病人精神癥狀現存與可能的安全問題，制訂相應的護理計劃，及時記錄并詳細交接班。

1.2.1.2 精神異常護理措施 針對病人出現的精神異常，采取相應的護理措施和合理的治療，如病人潛在走失、跌倒隱患時，根據病人情況，評定跌倒分值，對于跌倒高危人群，在床頭做好跌倒標識，并教會病人及家屬預防跌倒的方法及注意事項。如病人有自殺傾向時，多巡視。對于躁狂型精神障礙癥狀的病人可啟發誘導其合作，轉移其激惹情緒，正確識別暴力行為及自殺行為的前兆表現，如情緒激動、憤怒、恐懼等復雜心理，有的甚至出現打、罵、哭、不睡覺等精神癥狀。做好安全防護措施，如強行打針、服藥、上床欄、保護性約束等，盡快使之安靜。對抑郁精神癥狀的病人進行音樂放松治療，多與他們交談，傾聽他們的訴說，對他們提出的問題，用通俗的語言給予解釋指導，使病人增強自我控制和自我克制的能力。對智能障礙精神癥狀的病人從視覺、聽覺、時間及動作等方面進行訓練，在病房內設置易懂、醒目的標志，設置病人熟悉的物品，教會病人認人、辨物，認讀識字卡片、各種動物和水果卡片，利用數字卡片訓練病人的計算能力，反復訓練。

1.2.1.3 進行行為矯正訓練 對精神癥狀減輕或消失后進入恢復期的病人，在家屬的積極配合下對病人的言行進行行為矯正訓練，并應用認知療法，幫助其分析病情，啟發病人進一步認識病態思維，清除他們的錯誤信念［6］。

1.2.2 不良事件的評定 凡是與護理相關的，增加了病人的痛苦和負擔的事件均為護理不良事件，如跌倒、墜床、意外拔管、窒息、自傷、傷人毀物等。分別記錄病人在住院期間發生的例數［7］。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行處理，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結果（見表1）

表1 兩組病人發生不良事件情況比較 例（%）

3 討論

3.1 顱腦外傷繼發精神障礙病人實施安全護理的必要性 顱腦外傷繼發精神障礙病人以頂枕部、顳部著力的暴力所致對沖傷多見，尤其是額葉損害常見。其腦組織損傷越嚴重、部位越廣泛越容易引起精神障礙。病人常表現為沖動傷人、自傷行為，稍有疏忽，便可造成意外傷害。其次，顱腦創傷并發精神障礙的初期病人，大部分身上插有導尿管、胃管、輸液管、氣管插管等，很容易出現意外拔管事件。因此，顱腦外傷并發精神障礙實施安全護理是必要的。多年的臨床實踐和大量的資料顯示［8］，顱腦外傷繼發精神障礙病人中進行安全護理是非常重要的；并且目前有一種趨勢，將安全護理作為整體護理的一部分，與傳統的治療方法有機整合在一起，輔助和增強病人的治療效果。因此，病人安全是護理管理者極度關注和關心的問題。

3.2 安全護理的實施有利于減少顱腦外傷繼發精神障礙病人不安全事件的發生 護理安全是護理質量的核心，與病人的生命息息相關，從管理入手，強化安全護理意識，積極消滅不安全因素，重視預見性護理措施的實施，嚴格進行質量監控，把護理不安全因素控制在最低限度［9］。由表1可見，觀察組病人實施安全護理后，其不安全事件的發生率明顯少于對照組（P＜0.05）。因觀察組在對照組常規護理的基礎上，通過評估病人的情況，制訂個性化的護理計劃并實施。在治療過程中，認真分析病情變化，積極采取有效的預防措施，保證了病人的安全。如觀察組通過對行為明顯失控的病人加強巡視，提供安全舒適的環境，限制其活動范圍，設專人看護。對因幻覺、妄想支配而產生傷人、毀物、自傷等異常行為的病人做好病房內安全管理工作，清除所有危險物品。在進行各種護理操作中，認真向病人解釋，解除其恐懼、焦慮等心理，使病人能積極配合治療。如有病人在治療過程中不愿意進行靜脈輸液，經過管床護士細心的與病人進行溝通及交流，對不合理要求耐心說服，不冷淡，不疏遠，病人終于愿意接受靜脈輸液。通過積極進行行為矯正訓練，教會家屬對病人要多關心、愛護病人，盡量避免激惹，減少了不良事件發生。

［1］吳一燕.重型顱腦損傷合并精神障礙的安全護理［J］.中國中醫急癥，2009，18（4）：653－654.

［2］朱雪芬.急性顱腦損傷早期精神障礙的安全護理［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2010，31（1）：115.

［3］孫愛梅.落實JCI評審標準確保病人安全護理［J］.中華現代護理雜志，2009，15（24）：2417－2418.

［4］楊順秋，吳劍源.現代適用護理管理［M］.北京：北京軍事醫學科學出版社，2003：1.

［5］中華醫學會精神科分會.中國精神障礙分類與診斷標準［M］.第3版.濟南：山東科學術出版社，2001：45－61.

［6］李巖，葛美葉，張新顏.外傷性精神障礙患者的安全護理對策［J］.解放軍護理雜志，2007，24（8B）：55.

［7］陳小麗.國內護理安全管理的現狀及展望［J］.中華現代護理雜志，2012，18（9）：1114－1116.

［8］王佩瑤.護理安全管理隱患及對策［J］.護理研究，2008，22（2C）：533－534.

［9］閻成美，翁廬英，李妮，等.護理不安全因素分析與管理對策［J］.中華護理雜志，2003，38（7）：549.