循證護理在老年髖部骨折病人術后應激性潰瘍中的應用1）

沙淑艷，顧愛煥，謝小蘭

髖部骨折多發生于65歲以上的老年人，其鏡下胃黏膜常見黏膜血管扭曲、狹窄，黏膜營養不良，屏障功能低下，其在嚴重創傷、手術后較一般人群易產生應激性潰瘍出血，死亡率較高［1］，因此，老年髖部骨折病人術后預防應激性潰瘍更顯得尤為重要。我院采用循證護理方法用于老年髖部骨折術后應激性潰瘍的預防，效果滿意。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2011年1月—2012年12月在我院骨科住院的老年髖部骨折病人80例，按住院號末尾奇偶數分為觀察組和對照組各40例。納入標準：①符合髖部骨折的診斷；②年齡65歲～90歲，性別不限，智力正常，表述清楚者；③以自愿為原則，家屬支持配合，能配合完成問卷調查者。排除標準：①不符合納入標準者；多發骨折；②有精神病、吸毒、妊娠和嚴重高血壓、心臟病的手術病人；③半年內有消化性潰瘍癥狀和體征者或正服用治療消化性潰瘍藥物病人。

1.2 方法 對照組采用常規模式進行護理。觀察組采用循證護理模式進行護理，科室成立循證護理小組，由護士長、骨科專科護士、責任護士及心理醫生組成，要求文筆好，熟練掌握循證護理方法。并按循證護理方法，提出循證問題，尋求循證支持，然后進行循證實踐，并對實踐效果進行評價。

1.2.1 循證問題：如何通過飲食調控預防應激性潰瘍的發生

1.2.1.1 循證支持 通過查閱發現，空腹時胃內pH值為1.2～1.8。Fennerty［2］指出胃內pH值大于4就足以預防應激性潰瘍，pH值大于6可以使病人胃內的血液凝結以防止再次出血。葛可佑［3］在中國營養師培訓教材指出，進食可使胃內pH值上升至3或以上，但部分食物可強烈刺激胃酸分泌，如脂肪、蛋白質，可使胃酸分泌量為空腹時20倍，所以合理安排飲食，可減輕胃腸負擔、幫助胃黏膜修復，降低應激性潰瘍的發生率。陸靜波［4］在骨傷科護理學指出，骨折病人按早、中、后三期辨證施護。

1.2.1.2 循證實踐 骨科病人的飲食應不加重胃腸負擔，低鹽、低脂，忌食生冷、辛辣、刺激性食物，戒煙，進食時細嚼慢咽，不宜過饑過飽，切忌暴飲暴食。食物應根據病人自身出發，并針對營養補給、病情、個性化飲食、經濟4個方面靈活調配。并根據病人骨折的時間，給家屬及病人一個正確飲食指引，如骨折早期（1周～2周）飲食宜：防便秘、易消化、適當補蛋白質、補鐵，多飲水。但當病人有胃脘部不適感，應減少纖維及蛋白的攝入。早期因骨折、手術創傷、失血失液容易出現脾胃功能減退，血氣不足等癥狀，應根據辨證予健脾化濕、補氣生血治療。骨折中期（3周～4周）飲食宜：食品輔助散淤止血，活血通絡，食物選擇以血肉有情之品并給予營養豐富的膳食，多食黃豆骨頭湯，食黑大豆、木耳、山楂、栗子等，還可飲少量藥酒。骨折后期（5周）：針對淤腫已消，已有骨痂生長，但筋骨尚未堅實，飲食宜壯筋骨、養氣血、補肝腎為主。

1.2.2 循證問題：如何避免應激情緒引發潰瘍

1.2.2.1 循證支持 《素問》曾提到：百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結。《內經》還指出，喜怒不節則傷臟，臟傷則起病。趙耕源等［5］在醫學心理學概論指出，胃是最易受情緒影響的器官之一，愉快積極情緒時胃黏膜分泌和血管充盈，胃壁運動增強，利于消化；但不良情緒時引起自主神經功能改變，使胃黏膜發生糜爛。

1.2.2.2 循證實踐 醫護人員應盡快解除病人生理上及精神上的痛苦，多關心理解病人，做好人格尊重與隱私保密；保持良好的病房環境，以利于病人休息；合理安排治療，勤巡視病房，協助病人生活護理。針對病人和家屬不同文化層次及性格特點，做好健康教育、對家屬做好告知和解釋病情的義務，并應取得家屬的配合，聯合做好病人心理引導，讓病人樹立信心，及時發現、糾正病人的消極情緒。必要時采用暫時隱瞞病情等方法，盡量減少病人緊張、恐懼及悲觀心理，保持樂觀情緒。

1.2.3 循證問題：如何正確服用藥物

1.2.3.1 循證支持 孟凡勝［6］指出，目前認為胃黏膜微循環障礙是應激性潰瘍發生的主要病理生理改變，應激使黏膜屏障功能減弱，不能及時運走反流的H＋，使胃黏膜內H＋濃度增加，加速了應激性潰瘍的發生。胡敏［7］指出，非甾體類抗炎藥因其通過抑制前列腺素的合成起作用，能直接減弱胃黏膜屏障保護作用，引發潰瘍。

1.2.3.2 循證實踐 根據老年人病理生理的情況，在積極治療原發病的同時，還應有效地預防應激性潰瘍出血的產生。首先，根據老年人的記憶力、聽力或智力、理解能力都下降，怕服藥的情況，如病人使用對胃有刺激性的藥物時，應避免病人在空腹情況下使用，并聯合使用制酸藥物。其次，針對老年人對痛覺的反應較遲鈍，臨床癥狀多不明顯，疼痛定位也不準確，病情常被忽略的情況，應針對本病高發的病人做好病情觀察，定時予復查血常規、大便常規，了解病人是否出現胃脘疼痛、胸脅脹滿、食欲缺乏、噯氣吞酸等情況，如發現異常應及時通知醫生，予停用胃腸道有刺激的藥，并加強護胃治療。現臨床預防應激性潰瘍的藥物主要有兩種：H2受體拮抗劑，但其不能完全抑制胃酸分泌，長時間應用時不良反應較大，宜短期應用；質子泵抑制劑，其不良反應及藥物間相互作用少，是目前預防應激性潰瘍的首選藥物。因此，應結合病人的實證情況予預防用藥。

1.2.4 評價標準

1.2.4.1 焦慮、抑郁 采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）進行評價，病人SAS小于50分、SDS小于53分為無焦慮、抑郁狀態。分值越高，說明焦慮、抑郁程度越重［8］。

1.2.4.2 消化性潰瘍癥狀分級量化標準 根據胃脘疼痛、胸脅脹滿、食欲缺乏、噯氣吞酸、大便等癥狀按癥狀輕重分為0分～3分，0分為無癥狀，3分為重癥［9］。統計各癥狀得分，再以總積分進行比較。

1.2.5 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件包建立數據庫，對數據進行量綱的轉化及探索性分析，計量資料采用均數±標準差（±s）進行描述性分析以及分布類型的檢驗，組間比較采用t檢驗，如方差不齊采用秩和檢驗。檢驗水平α＝0.05。

2 結果（見表1～表3）

表1 兩組病人SDS得分比較分

表2 兩組病人SAS得分比較分

表3 兩組病人消化性潰瘍癥狀分級量化積分的比較 分

3 討論

老年髖部骨折預防術后應激性潰瘍的發生尤其重要，首先，老年人本身多存在各種基礎疾病，身體抵抗力較差，加上骨折及手術刺激易誘發其原有的基礎疾病發生。其次，針對骨折、術后疼痛，非甾體類抗炎藥物的使用，長期口服非甾體類抗炎藥的病人中，10%～25%的病人發生消化性潰瘍，其中1%～2%的病人出現嚴重的并發癥，如出血或穿孔［10］。再者疼痛、手術使病人情緒改變，不良情緒時引起自主神經功能改變，特別是通過神經內分泌機制為中介，引發胃血管收縮和胃酸分泌增多，使胃黏膜發生糜爛［10］。本研究通過對病人飲食、情志和用藥方面進行循證實踐干預，從而降低了老年髖部骨折病人術后應激性潰瘍的發生率，具有臨床意義。采用循證護理指導臨床實踐，以護理問題為出發點，在最短的時間內獲取最佳的實證依據，針對性、有效性、科學性地提出護理措施。循證護理預防老年人髖部骨折術后應激性潰瘍，不僅能鼓勵護士參與醫療干預，及時發現護理問題及尋找解決問題的措施，同時，為髖部骨折的老年人提供標準化的、經濟的護理服務，增加了病人對治療的依從性，從而進一步提高臨床療效。循證護理的理念將科學與技術結合起來，為成本－效益核算提供依據，要求醫護人員在制定醫護方案與實施時，考慮醫療成本。這有利于節約醫療資源，縮短住院日，控制醫療費用的過快增長，具有不可忽視的衛生經濟學價值。循證護理強化了預見性護理的意義，改變了護士以往以經驗和感覺為主的習慣和行為，通過循證護理的應用，使護理人員能在實踐中尋求問題，查找并應用更有效的醫學護理信息、方法，使護理實踐更科學，服務更人性化，從而進一步提高醫護人員整體業務水平。

綜上所述，通過循證護理在老年人髖部骨折術后的應用，降低應激性潰瘍的發生率，避免應激性潰瘍合并大出血的發生，減輕病人的痛苦，縮短住院日。同時，使護理人員能在實踐中尋求問題，查找并應用更有效的醫學護理信息、方法，提高整體護理業務水平。

［1］朱德生，傅玨.奧美拉唑預防老年人應激性潰瘍出血臨床療效［J］.老年醫學與保健，2004，3（10）：54－55.

［2］Fennerty MB.Pathophysiology of the upper gastrointestinal tract in the critically ill patient：Rationale for the therapeutic benefits of acid suppression［J］.Crit Care Med，2002，30（6）：351－355.

［3］葛可佑.中國營養師培訓教材［M］.北京：人民衛生出版社，2007：581－585.

［4］陸靜波.骨傷科護理學［M］.北京：中國中醫藥出版社，2005：60－65.

［5］趙耕源，黃鐸香.醫學心理學概論［M］.廣州：廣東高等教育出版社，1991：114－115.

［6］孟凡勝.外科急診手術后應激性潰瘍的發病機制及預防性治療［J］.中國社區醫師，2008，10（22）：80－81.

［7］胡敏.藥理學［M］.上海：同濟大學出版社，2007：83－84.

［8］汪向東，王希林，馬弘，等.心理衛生評定量表手冊［J］.中國心理衛生雜志社，1999，13（增刊）：194－196.

［9］Debra A.Fostering Evidence－based carein，clini calteaching［J］.Midwifery＆Women’s Health，2001，46（3）：137－144.

［10］王烈泉.消化性潰瘍［M］.北京：中國醫藥科技出版社，2005：323－324.