康復護理干預對脊髓損傷病人生活自理能力及膀胱管理的影響1）

李淑琴，唐 潔，楊夏渝，羅興利，向 萍，趙 靜

脊髓損傷是由于各種致病因素引起脊髓結構、功能的橫貫性傷害，造成損傷平面階段以下肢體運動、感覺功能障礙及排便、排尿功能障礙。脊髓損傷病人需要終身進行康復鍛煉，而康復鍛煉的正確與否直接關系到病人的心理健康和生存質量，甚至直接影響到病人的生存時間。因此，如何應用康復護理干預和心理干預措施正確引導病人積極康復，充分發揮殘存機能的代償功能對脊髓損傷病人來說非常重要。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2010年3月—2012年4月我院收治的脊髓損傷病人120例，其中男68例，女52例；年齡35歲～70歲（60.6歲±3.5歲）；地震傷員77例，車禍傷43例；頸4髓損傷6例，頸6髓損傷8例，胸10～胸12脊髓損傷35例，腰1、腰2爆裂性骨折47例，腰3爆裂性骨折24例；文化程度：文盲10例，小學35例，初中28例，高中47例。分為對照組和觀察組各60例，兩組年齡、性別、文化程度、損傷部位、病情輕重等方面比較差異均無統計學意義。

1.2 方法 對照組采取常規康復護理，觀察組在常規康復護理基礎上采取早期康復護理干預。

1.2.1 護理干預

1.2.1.1 健康教育 ①神經源性膀胱疾病知識宣教：采取隨機教育、示范性教育的方式，讓病人更多地了解疾病的相關知識，為重返社會打下基礎［1］。介紹膀胱訓練的方法、殘余尿量的測定方法及間歇性導尿的相關知識；教會病人嚴格進行膀胱自我管理技術，包括飲水計劃，按時記錄排尿日記，學會自我導尿［1］。②并發癥的觀察及預防：脊髓損傷病人并發癥較多，常見的主要有尿路感染、壓瘡、深靜脈血栓、體位性低血壓等，健康教育的目的主要是教會病人認識脊髓損傷的病情的發生發展及預后，讓他們學會觀察與護理，發現病情變化及時通知醫生進行處理，從而提高病人的生活質量。③手衛生：病人在進行間歇導尿時，手的清潔尤其重要，應告知病人每次導尿前必須先洗手，保持手的清潔干凈，避免造成膀胱感染。④定期對病人及家屬進行健康知識講解，組織病人進行互動討論與經驗交流；向病人贈送科室印制的脊髓損傷康復小冊子。⑤3個月后評價病人的自我管理能力，主要內容包括：飲水管理、癥狀管理、并發癥管理、堅持膀胱訓練、正確間歇性導尿［1］。

1.2.1.2 飲食護理 指導病人進食高熱量、高維生素、優質蛋白食物，如進食牛奶、雞蛋、肉類、魚類等，多吃新鮮蔬菜和水果，提高機體抵抗力，減少并發癥的發生，積極配合醫、護、治進行康復鍛煉，提高生活質量。

1.2.1.3 康復護理 成立康復訓練小組，小組成員包括康復醫師、護士、治療師、心理咨詢師、社工、病人和家屬，共同進行康復評定，制訂康復目標，分別在入院時、入院3個月進行評定，讓家屬和病人介入的目的是為病人回歸家庭創造條件。①日常生活活動能力（ADL）功能訓練：頸髓損傷病人可借助萬能袖帶讓病人自己吃飯、洗臉、刷牙、梳頭；借助殘存功能和家屬幫助學會床上翻身、坐立等；胸椎、腰椎損傷病人自己獨立完成吃飯、洗臉、刷牙、梳頭，鼓勵病人進行穿衣褲及鞋襪、如廁、洗澡訓練等。②膀胱直腸功能訓練：教會病人進行膀胱直腸功能訓練。③排尿反射訓練：發現或誘發病人的“觸發點”，促進反射性排尿，聽流水聲、熱飲、洗溫水浴等均為輔助性措施。④呼吸功能訓練：重點關注頸髓損傷病人，因為頸髓損傷病人損傷部位高，呼吸功能受到影響，采用吹氣球訓練、腹部放置沙袋、深呼吸訓練及肺部物理療法等進行訓練，以提高病人呼吸肌群的殘存能力，增加肺活量和通氣量，改善呼吸狀況，預防和減少呼吸系統并發癥，提高病人的生存質量［2］。⑤對于頸髓損傷病人進行作業療法，如行手指精細活動訓練，練習對掌、握筆、切菜、畫畫、寫字等訓練。⑥性功能的康復訓練：脊髓損傷病人雖然失去了性興奮點的控制，但仍然存在一定的性功能［3］，指導病人及家屬進行肛門電刺激訓練促進性功能的康復。

1.2.1.4 心理干預 成立心理咨詢小組，將心理護理貫穿于整個康復護理過程的始終，將所有病人進行篩查，發現心理有問題者做好病人的心理疏導工作，幫助因排尿障礙帶來的生活、社交的困惑，向病人說明膀胱訓練的重要性，以取得合作。鼓勵病人和家屬積極參與康復治療，及時調整病人的心態，消除誘因，幫助病人建立正常的情緒反應模式［4］，鼓勵病人勇敢地面對現實，增強病人的抗打擊能力，樹立戰勝疾病的信心，以積極的心態面對人生；積極調動社會支持系統，運用社會關系幫助其解決各種困難，讓病人能安心進行康復訓練。

1.2.2 評價標準 ①ADL采用日常生活活動能力評定量表［5］Barthel指數進行評定。該量表被認為是測定日常生活能力的最佳量表，廣泛用于腦卒中的臨床試驗，評定內容包括大便、小便、進食、行走、轉移、上下樓梯、洗澡、梳妝、如廁、穿衣10個項目。ADL能力分級正常為100分，0分～20分為完全依賴，25分～45分為嚴重依賴，50分～70分為中度依賴，75分～95分為輕度依賴。②生存質量自評量表（QOLQ）：用于評價病人生活質量，根據量表統一規定分別于入選時、干預后3個月由2名經過專業培訓的護師進行評定，得分越高，表明生活質量越好［6］。③膀胱管理的評價：采用自制問卷，由病人根據自身情況分別在入選時、干預后3個月進行評價。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件處理，計量資料采用均數±標準差（±s）表示。組間比較采用t檢驗、χ2檢驗及秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人ADL評分比較（見表1）

表1 兩組病人ADL評分比較 例（%）

2.2 兩組病人自我膀胱管理結果比較 （見表2）

表2 兩組病人自我膀胱管理結果比較 例（%）

2.3 兩組病人QOLQ得分比較（見表3）

表3 兩組病人QOLQ得分比較（±s） 分

表3 兩組病人QOLQ得分比較（±s） 分

組別 例數 時間 總體生存質量 生活滿意度 自我概念 健康和功能狀態 社會經濟觀察組 60 入選時 130.00±31.66 33.00±8.65 35.00±6.57 42.00±7.26 30.00±11.54 3個月 214.00±24.65 39.00±9.16 68.00±9.38 68.00±8.61 42.00±12.17對照組 60 入選時 123.00±28.41 31.00±8.26 33.00±7.67 43.00±7.30 31.00±12.18 3個月 186.00±28.51 35.00±10.79 58.00±8.61 57.00±7.13 36.00±8.52注：兩組入選時QOLQ得分比較，均P＞0.05；干預后3個月兩組QOLQ得分比較，均P＜0.05。

3 討論

本研究結果顯示，觀察組ADL評分明顯優于對照組，說明脊髓損傷病人經過耐心細致的康復護理指導，糾正和做好每個細節，提高了生活自理能力，因為Barthel指數是病人運動功能、轉移活動、大小便功能的總的體現［7］，能最大限度挖掘病人的潛力，恢復殘障功能。因此，康復護理工作者必須將自我護理的理念傳遞給病人及照護者，強調病人在自我康復中的自主性、主觀地位和主動精神［8］。對于頸髓損傷病人，把他們分為第1組，建立學習小組，在每天的治療結束后大家相互交流經驗，取長補短，認真進行站立訓練、借助輔具進行吃飯、洗臉；用電動牙刷自己刷牙，部分進行繪畫、寫字、穿衣、繡十字繡等訓練，科室掀起了一股繡十字繡、寫字的熱浪，極大地促進了病人心理和生理的康復，為病人回歸家庭前進了一步。對于胸腰椎損傷病人，分為第2組，他們的訓練和頸髓損傷病人有所不同，每天PT、OT訓練結束回病房后進行床椅訓練、穿脫鞋襪及褲子、洗澡、如廁、吃飯、借助輔具進行走路訓練等，還教他們打籃球，組織籃球比賽；使他們建立良好的競爭氛圍，形成良性競爭，掌握ADL能力明顯提高。由表2可見，觀察組各項明顯優于對照組（P＜0.05），說明實施康復護理干預是可行的，通過健康教育、膀胱管理、飲水計劃的實施以及間歇導尿、并發癥的觀察等，讓脊髓損傷病人更了解自己的病情，更能很好關注自己，實施自我護理模式。在病房中，要求每位康復護士掌握脊髓損傷疾病知識及各項操作，做到熟練于心，尤其是ADL訓練和膀胱管理，以便更好地指導脊髓損傷病人自我膀胱管理。在對病人的指導中，不放過每個細節，當病人做得好時，會及時表揚和鼓勵他們，當有偏差時，立即糾正和指導病人及家屬及時改正。脊髓是控制逼尿肌和尿道內外括約肌功能活動的初級排尿中樞所在，也是將膀胱尿道的感覺沖動傳導至高級中樞的上行運動神經纖維，以及將高級排尿中樞的沖動傳導至脊髓初級中樞的下行神經纖維的共同通路［9］；對脊髓損傷病人的膀胱管理，采取手法治療的原則［10］，讓病人采用手法治療配合常規膀胱訓練，掌握訓練方法，有效縮短了膀胱功能重建的時間。對病人的飲水管理，進行嚴格的飲水計劃，間歇導尿時間點的掌握，認真耐心教會病人進行個性化的飲水計劃，教會每個病人掌握手法治療的方法，每天早上護理查房時檢查和監督病人實施情況，因為脊髓損傷的康復護理不同于其他疾病的護理，它不僅僅承擔著病人住院期間的護理，更是病人在醫院與回歸家庭間的一個中轉站，病人必須在出院之前學會自我膀胱管理和ADL訓練，預防并發癥的發生，這樣才能減輕家庭負擔，也使病人邁入社會前進了一大步，同時還調動了病人的積極性，能更好地配合康復醫生、護士、治療師進行康復功能鍛煉，為病人重返社會打下良好的基礎。由表3可見，觀察組的QOLQ評分明顯優于對照組（P＜0.05），從表中可以看出，病人的總體生存質量、生活滿意度、自我概念、健康和功能狀態、社會經濟等各項指標明顯優于對照組，說明脊髓損傷病人經過ADL能力訓練膀胱管理培訓，能提高病人的生存質量、提高生活滿意度，從而使病人減少并發癥的發生，能更好地照顧自己，能增強病人的信心。

綜上所述，運用現代康復護理干預措施對脊髓損傷病人進行ADL和膀胱管理干預，讓病人和家屬參與制訂康復計劃，積極配合醫護人員學習康復知識，協助病人做一些被動運動，調動其積極性，讓病人看到家屬陽光的一面，使病人得到安慰和鼓勵，得到心理支持［11］。這樣既能增強病人鍛煉的主動性，又能避免并發癥的發生，同時也能很好地調動病人康復的積極性，達到最大限度發揮殘存機能的代償功能，為重返社會和家庭打下堅實的基礎。因此，早期康復護理干預能促進病人心理和生理的康復，提高病人的生活自理能力及膀胱管理能力，全面提高病人的生活質量。

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