回輸鼻飼病人胃潴留液的系統評價

王麗娟，程 云，鄒 敏，胡延秋

胃潴留又稱為胃排空延遲或胃輕癱，是指胃內容物積聚而未及時排空的現象［1］。胃潴留易出現在營養支持早期，在重癥監護室ICU中非常常見，尤其是重癥機械通氣腸內營養病人，其發生率可以達到50%［2，3］。發生胃潴留經常會使病人延遲喂養或停止鼻飼，從而達不到應用的營養目標，此外，病人也易發生誤吸［4］、吸入性肺炎［5］等合并癥，這些都將延長病人住院時間，甚至增加病人死亡率等［6，7］。目前，關于胃潴留量處理方法的干預文獻已有一定數量，但是各研究采用的干預時間、樣本大小、評價干預措施的結局指標等變異性較大，值得探討。本研究系統評價目的是評價回輸胃潴留量對鼻飼病人結局指標的影響。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 本研究檢索了中文/英文公開發表的隨機對照試驗、系統評價。以英文關鍵詞“Nasogastric feeding；Gastric retention OR Delayed gastric emptying； Gastric residual volume（GRV）；management”計算機檢索 Cochrane圖書館、Joanna Briggs（JBI）循證衛生保健國際合作中心圖書館（Joanna Briggs Institute Library）、Pubmed。以中文關鍵詞“鼻飼、胃潴留、胃潴留量、管理”檢索中國數據全文數據庫、中國生物醫學數據庫。所有文獻時間為2000年1月—2013年4月。文獻檢索包括4個步驟：①檢索Cochrane圖書館和JBI圖書館相關的系統評價/Meta分析；②在Pubmed、CINAHL、EMbase等中、英文數據庫中檢索相關的原始論文，并對所獲文獻文題、摘要、所用的關鍵詞以及主題詞進行分析，以進一步確定文獻檢索的關鍵詞。③運用所有相關的主題詞和關鍵詞進行數據庫檢索，如果摘要初步符合納入標準，則進一步查找并閱讀全文；④通過所獲文獻后附參考文獻進行進一步檢索。

1.2 文獻納入和排除標準 研究設計：所有針對鼻飼胃潴留病人胃潴留量管理（回輸或棄除）的隨機對照實驗（RCT）。研究對象為經鼻（口）胃管腸內營養的鼻飼病人。干預措施：定時監測胃潴留量，觀察組抽吸出胃潴留量后，再重新輸入人體（全部或部分）。對照措施：對照組抽出胃潴留量后，直接棄除，其余同觀察組。結局指標：主要結局指標為腸內營養喂養后48h胃潴留量，次要結局指標為堵管率、病人發生誤吸率、血鉀濃度、血鈉濃度、胃腸道不耐受（惡心、嘔吐、腹瀉等）發生率。

1.3 文獻質量評價 所有研究質量的評價均由2位經過對循證護理認真學習和掌握的護理研究生完成。首先每人按照 Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention［8］質量評價標準對每篇RCT的質量進行獨立評價：①隨機方法是否正確；②是否做到分配隱藏；③是否采用盲法；④對退出或失訪的報道，包括失訪人數和原因；⑤是否采用意向治療分析；⑥基線可比性。完全滿足上述標準，發生各種偏倚可能最小，為A級；部分滿足上述質量標準，發生偏倚的可能性為中度，為B級；完全不滿足上述質量標準，發生偏倚的可能性為高度，為C級。獨立評價文獻質量后，兩人根據上述評價標準對每篇文獻的質量進行討論，達成共識后形成最終納入還是剔除該文獻的決定，如果存在分歧，則咨詢第三者（該領域權威人士）。

1.4 資料提取 閱讀全文后進行資料提取，內容包括樣本的入選標準和樣本量，抽樣和分組的方法和過程，研究對象的基本資料，干預的內容、頻率、強度，隨訪的期限，病例流失率和流失原因，結局指標中連續性指標的均數和標準差，二分類指標的百分比等。

1.5 資料分析 采用 RevMan 5.0軟件對資料進行Meta分析。首先通過χ2檢驗確定研究間是否存在異質性，若P＞0.1，I2＜50%可認為多個同類研究具有同質性，可選用固定效應模型進行Meta分析；如果P＜0.1，I2≥50%，但臨床判斷各組間具有一致性需要進行合并時，則選擇隨機效應模型。如P＜0.1且無法判斷異質性的來源，則不進行Meta分析，采用描述性分析。對于連續型資料，對血清電解質濃度進行評分，如采用相同測量工具得到的結果，采用加權均數差（WMD）進行分析；如果對相同的變量采用不同的測量工具，則采用標準化均數（SMD）進行分析；分類資料（如胃腸道不耐受發生率）計算RR值。所有分析均計算95%可信區間。

2 結果

2.1 納入研究的一般情況 初檢出相關文獻19篇，剔除重復發表和交叉的文獻及明顯不符合納入標準的文獻，經閱讀文題和摘要，再排除隊列設計、病例對照設計、描述性研究后，通過查找全文、閱讀、質量評價，排除其中的非隨機對照試驗、無對照組的臨床試驗以及無法判定是否是真正RCT的篇文獻后，最終納入2篇 RCT［9，10］，全為英文文獻。具體見表1。

表1 納入研究的一般情況

2.2 方法學質量評價 根據Cochrane Reviewer’s Handbook質量評價標準對RCT進行質量評價并分級。納入的2篇文章方法學英文質量大多為中等偏上，具體評價指標和結果見表2。由于回輸或棄除胃潴留液的操作很難做到病人、干預者的盲法，故只包括評價者的單盲。

表2 納入研究的評價指標

2.3 干預的內容和方法

2.3.1 丟棄胃潴留量對喂食后48h胃潴留量的影響 2篇研究均報道了丟棄胃潴留量與回輸胃潴留量對病人喂食后48h胃潴留量的影響。Meta分析結果顯示，48h胃潴留量丟棄組與回輸組無統計學意義（P＞0.05）。見圖1。

圖1 丟棄胃潴留量對喂食后48h胃潴留量影響的Meta分析

2.3.2 丟棄胃潴留量對血鉀濃度的影響 2篇研究均報道了丟棄胃潴留量與回輸胃潴留量對病人血鉀濃度的影響。Meta分析結果顯示，血鉀濃度丟棄組與回輸組無統計學意義（P＞0.05）。見圖2。

圖2 丟棄胃潴留量對血鉀濃度影響的Meta分析

2.3.3 丟棄胃潴留量對胃腸道不耐受（惡心、嘔吐、腹瀉）發生率的影響 2篇研究均報道了丟棄胃潴留量與回輸胃潴留量對病人胃腸道不耐受（惡心、嘔吐、腹瀉）發生率的影響。Meta分析結果顯示，胃腸道不耐受（惡心、嘔吐、腹瀉）發生率在丟棄組與回輸組無統計學意義（P＞0.05）。見圖3。

圖3 丟棄胃潴留量對胃腸道不耐受發生率影響的Meta分析

2.3.4 丟棄胃潴留量對人均喂養延遲次數的影響 2篇研究均報道了丟棄胃潴留量與回輸胃潴留量對人均喂養延遲次數的影響。Meta分析結果顯示，人均喂養延遲次數在丟棄組與回輸組無統計學意義（P＞0.05）。見圖4。

圖4 丟棄胃潴留量對人均喂養延遲次數影響的Meta分析

3 討論

Meta分析結果顯示，丟棄或者回輸胃潴留量對喂食后48h胃潴留量、血鉀濃度、胃腸道不耐受（惡心、嘔吐、腹瀉）發生率、人均喂養延遲次數等比較差異均無統計學意義。24h出入量和血鈉濃度均因Juve－Udina等［10］的研究只有均數，沒有標準差，因此不能進行比較。由于本系統評價納入的2個研究樣本量相對較小（140例），所以統計檢驗的效能可能不足。加之所納入的各研究操作者及醫院操作水平不同，可能會影響結局指標，導致不同的臨床結果，影響Meta分析的強度和結論的外推性。本系統評價提示，應增加有關胃潴留量棄除還是回輸的臨床研究，采用大樣本、長時間的研究，并應選擇統一的測量方法及指標。應正確使用隨機分配、分配隱藏及盲法，并詳細報道退出及失訪的情況。

［1］劉曉崗.胃潴留的臨床表現及診斷處理思路［J］.中國全科醫學（醫生讀者版），2012，15（6）：43－45.

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［5］朱惠莉，周伊南，符禮剛.老年人肺部感染合并胃潴留的臨床分析［J］.老年醫學與保健，2006，12（3）：156－159.

［6］Kim YI.To feed or not to feed：Tube feeding in patients with advanced dementia［J］.Nutr Rev，2001，59（3Pt 1）：86－88.

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［9］Booker KJ，Niedringhaus L，Eden B，etal.Comparison of 2methods of managing gastric residual volumes from feeding tubes［J］.Am J Crit Care，2000，9（5）：318－324.

［10］Juve－Udina ME，Valls－Miro C，Carreno－Granero A，etal.To return or to discard？Randomised trial on gastric residual volume management［J］.Intensive Crit Care Nurs，2009，25（5）：258－267.