三級醫院循證護理實施現狀及影響因素分析

劉文靜，楊瑞貞，孫 菲，柳佳良

循證護理（EBN）又稱實證護理，是護理人員慎重、準確、明智地應用當前所獲得的最好的科研結論、臨床經驗和病人的需求，三者結合，制定出完整的護理方案，是循證醫學結合護理實踐而產生的一種護理理論與方法［1］。其本質在于尋求最新、最佳臨床證據為臨床護理實踐中的決策提供可靠的科學依據。自20世紀90年代，我國正式引入循證護理并得到重視和推廣。然而，大量的文獻資料表明，循證護理在我國的實施情況不容樂觀，其廣泛應用和推廣困難重重。因此，本研究對山東省內6個地級市的11所三級甲等醫院的420名護理人員進行問卷調查，以進一步了解我省循證護理的實施情況，分析影響其實施的因素并提出相應的對策，為推動循證護理的發展提供理論參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 隨機抽取山東省內6個地級市的11所三級甲等醫院的臨床護理人員415名作為調查對象。范圍涉及內科、外科、婦產科、兒科、護理部5個科室。

1.2 調查方法 自行設計問卷進行調查。問卷內容包括：①一般資料，如工作科室、學歷、工作繁忙程度等。②循證護理的認知、態度、培訓、能力。③循證護理的實施、反饋。請5名統計學專家對問卷進行表面效度檢驗，得出Cron－bach’sα系數為0.796；然后對50名護理人員進行預調查，得出問卷的信度為0.82。最后對隨機抽取的420名護理人員進行直接問卷調查，本問卷調查采用不記名的方式進行。發出問卷420份，收回有效問卷415份，有效回收率98.8%。

1.3 統計學方法 采用 SPSS 17.0軟件進行統計分析。采用描述性分析、χ2檢驗、多元回歸分析等。

2 結果

2.1 一般資料 工作科室：內科113人（27.3%），外科217人（52.3%），婦產科31人（7.4%），兒科49人（11.8%），護理部5人（1.2%）；學歷：中專118人（28.4%），專科195人（47.0%），本科96人（23.1%），碩士及以上6人（1.5%）；工作繁忙程度：偶爾繁忙54人（13.0%），經常繁忙361人（87.0%）。

2.2 循證護理的認知情況

2.2.1 循證知識方面 根據問卷設計標準進行評分，總分最低6分，最高24分，護理人員對循證護理知識的認識得分為13.03分±4.12分，≤12分235人（56.6%），13分～18分146人（35.2%），≥19分34人（8.2%）。56.6%的護理人員對循證護理了解甚少甚至一無所知。

2.2.2 循證態度方面 71.0%的護理人員認為開展循證護理很有必要，75.5%的護理人員贊同開展循證護理，32.6%的護理人員表示對循證護理不感興趣。

2.3 循證能力和循證培訓情況 49.4%的護理人員從未接受過循證培訓。在校期間系統學過文獻檢索和循證課程的護理人員分別占18.3%、7.4%。循證培訓內容主要為文獻檢索20.6%，護理證據評價20.1%，循證護理實施17.5%。按照問卷設計標準進行評分，護理人員循證能力總得分為36.69分±5.35分，見表1。科研能力方面，21.6%的護理人員參加過科研項目。

2.4 循證實施情況 53.5%的護理人員認為所在醫院對循證護理的開展并不重視，14.2%的護理人員所在科室已經開展，34.9%的護理人員所在科室還不能上網查閱資料，19.5%的護理人員所在科室沒有訂閱護理專業雜志。查找文獻資料的途徑：中華醫學會期刊占36.1%，中國知網占21.0%，中國生物醫學文獻數據庫占15.4%，其他途徑占9.2%。另外，有69.2%的護理人員將查找的科研結論誤認為是最佳證據。遇到問題時，護理人員多是憑借工作經驗解決（55.7%）。根據問卷設計標準進行評分，總分最低3分，最高17分，內、外、婦、兒各科循證護理實施情況得分比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.5 循證反饋 9.8%的護理人員會反饋循證護理實施中的問題，11.3%的護理人員所在科室會定期開會討論存在的問題。

2.6 影響循證護理實施的因素 經多元回歸分析，循證態度、循證能力、行政支持、病人及家屬的配合、與臨床醫生的合作情況和循證反饋進入回歸方程，組成最優模型。見表3。

3 討論

3.1 循證護理實施現狀分析

3.1.1 對循證護理的認識不足，觀念尚未轉變 調查顯示，護理人員對循證護理的認知情況不盡如人意，56.6%的護理人員對循證護理了解甚少甚至是一無所知，護理人員處理問題仍停留在經驗式解決問題階段，這表明護理人員還沒有形成循證意識，觀念尚未轉變。究其原因，一是醫院對循證護理的開展不重視，宣傳力度不夠，使得護理人員對循證護理的知曉度較低。二是護理人員受傳統觀念的影響，對循證護理的實施步驟不習慣。

表1 護理人員的循證能力得分情況（±s） 分

表1 護理人員的循證能力得分情況（±s） 分

分類 最低分 最高分 得分循證知識 護理操作項目1 4 3.48±0.55專業知識 1 4 3.35±0.54計算機操作方法 1 4 2.91±0.62文獻檢索技巧 1 4 2.54±0.69流行病學知識 1 4 2.49±0.64統計分析方法 1 4 2.33±0.64應用技能 英語水平 3 9 4.82±1.43對護理文獻的理解和應用能力 5 15 9.23±1.59對護理文獻的評鑒能力 2 6 3.15±1.09溝通交流能力1 3 2.39±0.57

表2 不同科室循證護理實施情況

表3 循證護理實施影響因素的多元回歸分析

3.1.2 文獻查找途徑局限 本調查發現，護理人員多通過中華醫學會期刊查找文獻資料，其次是中國知網，其他途徑較少。這可能是因為護理人員大多是專科以下學歷，學校教育對文獻檢索的講述不夠系統，工作后相關培訓也較少，使得護理人員用多種方法查找文獻的能力不足，文獻查找途徑局限。

3.1.3 對“最佳證據”的誤解 所謂最佳證據，是指對臨床研究的文獻，應用臨床流行病學的原則和方法及有關質量評價的標準，經過認真分析與評價獲得的新近最真實可靠，且有重要應用價值的研究成果［2］。由于護理人員缺乏證據評鑒能力，不懂得如何去評價和篩選證據，而誤把科研證據看做是最佳證據。這也是醫院開展循證護理實踐的主要障礙之一［3］。

3.1.4 不同科室循證護理實施情況存在差異 本研究結果顯示，兒科循證護理實施情況較好，得分較高；內、外科實施情況較差，得分較低。這可能是因為內、外科病人數量大，病種多，病情復雜多變，護士的工作壓力大、精神負擔重［4，5］，沒有過多的時間和精力進行循證，循證護理實施困難較大、問題較多。另外，兒科護理人員與病人及家屬的溝通情況較其他各科好，但病人及家屬的配合卻較其他各科差。這可能是由患兒年齡偏小，不定因素較大難以控制，再加上家長對患兒溺愛，過度維權，及對護士的不信任、不配合［6］導致的。

3.2 循證護理實施的影響因素分析

3.2.1 護理人員的循證態度有待進一步轉變 調查結果顯示，護理人員的循證態度已經開始轉變。但仍有32.6%的護理人員表示對學習循證護理不感興趣，提示護理人員的循證態度有待進一步轉變。

3.2.2 護理人員的循證能力有待提高由表1可見，護理人員循證知識水平中等偏低，其中對統計學方法、流行病知識、文獻檢索的掌握較差；另外，護理人員已初步具備循證技能，但仍有不足，如英語水平偏低，無法合理評價研究結果的準確性、可行性及臨床意義等；護理人員的整體科研能力也偏低。造成護理人員循證能力偏低的原因可能是：①醫院對循證培訓不重視。49.4%的護理人員從未受過循證培訓，另外，循證培訓的內容少且局限，主要包括文獻檢索（20.6%）、護理證據評價（20.1%）、循證護理實施（17.5%）等，其他方面涉及更是微乎其微。②護理教育體制不完善。我國的護理教育按照臨床分科劃分課程，專科以下學歷的護理人員在校期間沒有接受過系統的循證護理課程學習，工作后身邊又沒有相關的護理專家，獲取、評價和運用科研證據的能力不足，臨床帶教中也不會涉及相關內容，這便使得護理人員循證能力缺乏進入惡性循環。

3.2.3 行政支持有待加強 據調查，三級醫院循證護理的實施缺乏行政支持，資源投入較少，開展既不全面也不系統。萬麗紅等［7］研究也表明，缺乏行政支持是阻礙循證護理開展的影響因素。由于我國大部分醫院在技術和設備的引進、科研和衛生人才的培養方面均以醫療為主，再加上醫院管理者對循證護理的開展存在偏見［8］，使得循證護理實施情況不容樂觀。

3.2.4 醫護合作、護患溝通有待增強三級醫院病人的文化程度參差不齊，受文化水平的差異和傳統觀念的影響，護患溝通存在一定難度，病人及家屬對循證護理的接受程度也不同，再加上護理人員在醫療工作中仍處于輔助或從屬地位。因此，要想很好地開展循證護理，就必須加強醫護合作，促進護患溝通。

3.2.5 循證反饋有待重視 調查結果表明，科室并不重視循證反饋，對實施中存在的問題進行反饋和討論的較少。這可能是因為醫院不重視循證護理的實施，沒有建立循證護理管理—執行—評價反饋體系，沒有循證護理專門的考評標準及進行監督、考評的組織，導致其對循證反饋的重視程度不夠。

4 對策

首先，醫院領導者和管理者需轉變觀念，加強行政支持和資源投入，加大宣傳力度，提高醫療衛生工作人員和病人對循證護理的認識。其次，醫院應根據科室的性質、工作量和床護比進行護理人力資源的合理配置，減少護理人員的非護理性工作，使其有更多的時間和精力進行學習和查閱文獻。再次，醫院和科室應經常組織循證護理培訓，重視護理人員對循證護理的學習，并且請相關專家進行指導，提高護理人員的循證能力；學校也應完善護理教育體制，有針對性的開設循證護理課程，培養學生的循證意識和批判式思維，增強其基本科研素質和循證實踐能力。最后，應建立循證護理管理—執行—評價反饋體系，并建立循證護理小組，對循證護理實施情況進行指導、監督和考評。

［1］楊秀珣，盧錫芝.循證護理：護理學科面臨的新挑戰［J］.國外醫學：護理學分冊，2003，22（3）：108－110.

［2］云玉慧.我國循證護理開展存在的問題及對策［J］.護理學報，2008，15（5）：39－40.

［3］張琪，曾鐵英.循證護理證據評鑒能力培訓現狀及發展策略［J］.護理研究，2010，24（8A）：2069－2071.

［4］胡麗芳.內科護士心理壓力原因分析及應對［J］.基礎醫學論壇，2012，16（30）：4072－4073.

［5］李寧寧，寒秋風.神經外科護士的工作壓力來源及對策［J］.泰山醫學院學報，2012，33（3）：227－228.

［6］李慧玲.兒科護士工作壓力源調查分析與對策［J］.中國醫學創新，2013，10（2）：121－122.

［7］萬麗紅，林細吟，梁嘉定，等.廣東省循證護理現狀分析及對策［J］.中華護理雜志，2004，30（4）：270－272.

［8］彭幼清.臨床護理循證護理實踐的影響因素及管理對策［J］.衛生職業教育，2005，23（11）：63－64.