護理院病人安全管理指標的研究現況1）

肖 峰，趙慶華，田義華

1999年，美國醫學研究所發表了《孰能無錯，構建更為安全的衛生保健系統》的報告，該報告指出醫療不良事件在美國是導致死亡的第8大原因，住院病人中因不良事件而引發的死亡人數每年高達4.4萬人～9.8萬人，其中大部分是可以避免的［1］。該報告成為醫療安全研究領域的里程碑事件。學術界進行了大量有關病人安全的研究，包括塑造安全文化，從組織的角度進行風險管理，借鑒航空、核能和其他一些高風險工業的安全管理經驗等［2，3］。與此同時，一些科研團體致力于研究病人安全指標體系，以評價病人的安全管理及改善狀況。指標的制定要考慮能否反映事件的嚴重程度，指標的科學性和可行性，包括表面效度和內容信度、資料收集的難易程度等［4］。本課題立足于護理院，因此主要從護理院病人安全的角度對安全評價指標的現況和發展進行闡述。

1 護理院的特征及安全現狀

護理院是在我國急劇老齡化與醫療體制改革的社會背景下產生的一類新型醫療機構。《護理院基本標準（2011版）》規定：護理院主要收治對象為長期臥床病人、晚期姑息治療病人、慢性病病人、生活不能自理的老年人以及其他需要長期護理服務的病人［5］。作為連接區域醫療中心與社區醫療服務的中間機構，護理院對構建無縫醫療體系，有效緩解大醫院“看病難”的現象，提高床位使用率和周轉率，起著至關重要的作用。國外及我國香港、臺灣地區的護理院發展相對成熟，大陸地區第1家老年護理院于1988年在上海建成［6］。護理院的病人，由于普遍的認知缺陷和復雜的健康狀況，使他們更容易暴露于不良事件及醫療錯誤之中［7］。國外有研究顯示，超過一半的護理院病人至少有3種疾病診斷［8］，每人每天服用約8.8種口服藥，其中32%的人服用的藥物種類超過9種［9］。Handler等［10］研究指出，每100例病人每月發生藥物不良事件約為9.8件，其中4.1件是可以避免的。另據報道，65歲以上的老年人中，每年有近1/3的人發生跌倒，而在護理院跌倒的老人中，有1/3會直接遭受到中到重度的傷害，如骨折、關節脫位、顱腦損傷、意識改變等［11］。因此不良事件在護理院的發生十分普遍，而不良事件導致的后果：更高的死亡風險、住院時間延長、更高的返院率、更多的花費等［12］。

2 目前廣泛流行的醫療、護理領域安全評價指標

2.1 美國衛生保健研究和質量管理機構（the Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）的病人安全指標（patient safety indicators，PSI）病人安全指標［13］，最先發布于2003年，是AHRQ發布的一系列家族指標：2001年預防質量指標（prevention quality indicators，PQI），2002年住院醫療品質指標（inpatient quality indicators，IQI）以及2003年的病人安全指標中的一員，是現今全世界被最廣泛應用與借鑒的病人安全評價指標，吸收合并了Iezzoni等［14］發展的并發癥篩查項目（complications screening program，CSP），最終形成20項綜合評價醫院病人安全的指標體系，其中包括4項產科指標（見表1）。相對于內科或者精神科，外科指標占據了很大一部分。其中壓瘡、醫源性感染、術后呼吸衰竭、術后深靜脈血栓和術后敗血癥5項指標，被后來研究者針對性地用于護理安全管理的評價［15］。有報道稱，AHRQ正致力于研究針對護理院安全、質量改進的指標。研究將會關注某些特定的領域，如身體約束器具的使用、跌倒等［16］。

表1 美國AHRQ的病人安全指標

2.2 美國護士協會（ANA）護理質量指標國家數據庫（National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI）的質量指標（nurse sensitive quality indicators，QIs） 20世紀90年代初期，美國及一些西方發達國家遭遇了預算赤字，政府和財務部門為消減醫療費用采取了“機構重組”“人事改革”等一系列行動［17］，直接導致注冊護士的數量被消減。在這樣一種社會背景下，ANA于1994年發起了大規模針對醫院的“護理安全與質量行動”，成立了專門的指標發展委員會，力圖用數據說明護士在為病人提供高質量、安全服務中的專業價值以及論證護理行為與病人康復結果之間的緊密關系。1998年ANA組建了NDNQI，該數據庫的指標主要是針對急性病醫院的護理安全和質量管理。全美目前有超過1 800家醫療機構加入NDNQI，數據庫中的指標會根據每家醫院上報的數據情況進行更新，現編制有超過200種護理質量的量化指標［18］。美國學者 Mueller等［19］于2003年嘗試將6項ANA用于急性病醫院質量、安全評價的指標用于護理院，提出該指標同樣適用于長期照護機構以及長期照護機構也應該納入NDNQI指標庫組成成員的建議。這6項指標分別為：壓瘡（pressure ulcers）、跌倒（falls）、對疼痛管理滿意率（satisfaction with pain management）、對健康教育滿意率（satisfaction with education information）、對整體照護的滿意率（satisfaction with overall care）、對護理的滿意率（satisfaction with nursing care）。

2.3 美國醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）長期照護機構的24項質量指標（QIs） 1986年，美國醫學研究所（Institute of Medicine，IOM）的一項研究發現，護理院存在著嚴重的質量缺陷，這項研究揭開了護理院護理改革的序幕［20］。1990年，美國威斯康星大學麥迪遜分校的研究機構作為先行者，利用美國聯邦政府指定的長期照護機構入院評估工具——基本資料庫（Minimum Data Set，MDS）搜集的數據和資料，編制了24項長期照護機構質量評價指標，稱為MDS質量指標即MDS QIs［21］，包括11項一級指標（見表2）、24項二級指標。這24項質量指標反映了長期照護機構在州和國家層面慢病照護水平，被廣泛運用于全美CMS保險支付下的超過17 000家護理之家的質量與安全評分。分數在Medicare的官網上可以查詢，消費者可以依據其中的分數挑選合適的護理機構，護理院通過得分，得以回顧、總結并不斷改進自身的質量和安全問題，政府部門更可以實時監督并且將更多的注意力集中于有問題的機構。

表2 MDS QIs一級指標維度

2.4 國際性及其他國家和地區的病人安全、質量指標體系

2.4.1 經濟合作與發展組織（OECD）的健康照護質量指標項目（Health Care Quality Indicator，HCQI） OECD是由34個發達國家組成的政府間的經濟研究機構，總部設在法國巴黎。旨在共同應對全球化帶來的經濟、社會和政府治理等方面的挑戰，并把握全球化帶來的機遇。其工作方式始于數據收集和分析，最有名的研究是OECD的合成領先指標，具有很強的前瞻性，因而受投資者和決策者喜歡與追隨［22，23］。為了建立醫療護理領域質量衡量的國際標準，OECD通過組建國際專家團隊，采用德爾菲法等，成功篩選并構建了5個優先領域共86項指標，分別為：9個糖尿病指標，12個精神健康指標，17個冠心病指標，21個病人安全指標，27個基層護理與預防指標。OECD的21個病人安全指標中有12個均參考并選自AHRQ的PSIs［24］（見表1）。該指標是基于OECD成員國的經濟與健康水平設立，因此更多代表的是發達國家的市場狀況。

2.4.2 歐洲病人安全改進項目（Safety Improvement for Patients in Europe，SIMPATIE） 該項目在循證學證據的基礎上，從系統和組織層面構建了42個病人安全指標，其中的28項指標來源于國際上已經存在的病人安全指標。最終有24項指標被建議用于全歐洲或歐洲部分地區的安全評價，這些指標又被分成兩組，其中主要來自AHRQ和OECD的17項指標，被用于系統的安全評價，另外7項臨床安全指標用于機構層面的評價［25］。

2.4.3 臺灣醫療品質指標計劃（Taiwan Quality Indicator Project，TQIP）與THIS指標體系（Taiwan Health Indicator Series，THIS） 臺灣地區很早就致力于采用指標來提高醫療機構照護品質以及安全管理。1999年，臺灣加入美國馬里蘭州醫院協會（Maryland Hospital Association，MHA）發展質量指標項目（Quality Indicator Project，QIP），成為該項目7國成員的區域性代表之一［26］。該項目中發展的適用于臺灣的指標被命名為“臺灣醫療品質指標計劃”，包括急性照護、長期照護、居家照護及精神照護指標群，各群組下有不同的指標，其中的長期照護指標共有6項［27］。2001年，官方發布了基于TQIP的本土醫療指標體系THIS——Taiwan Health Indicator Series，包含門診、急診、住院及加護病房等四大指標系統，共有121項指標。THIS系統是目前臺灣最廣泛應用的質量安全指標，超過50%的臺灣醫療機構加入該系統的指標評價。雖然THIS是針對急性病醫院設計，然而，臺灣醫務管理學會也致力于將其運用于精神中心和如護理院等長期照護機構［26］。

3 我國大陸地區護理安全指標研究進展

通過萬方、維普和中國知網3大中文數據庫不限時間檢索，只有數量有限的與護理安全管理指標有關的文獻被檢索到，而將搜索定位至護理院安全評價指標體系的文獻目前尚沒有。關于綜合醫院的護理安全評價指標，2006年黃秀鳳等［28］收集粵西5所三級甲等醫院各自已有的護理安全質量評價方法，通過專家咨詢以及論證，構建了含7項一級指標、33項二級指標的臨床護理安全質量評價指標體系；方海云等［29］根據《北京地區醫院評審標準實施細則》“護理專業的質量管理與持續改進”中的指標條款主要體現了“質量、安全、服務、績效”護理服務評價原則，建立適合廣東地區實際情況的“護理質量與安全”評價指標體系；2010年，王芳等［30］利用英國研究病人安全的著名學者Vincent的安全理論框架和層次分析法等，構建了三級綜合醫院護理安全管理指標體系，包括5項一級指標、13項二級指標、50項三級指標；另有2011年蔡碧蘭等［31］構建ICU護理安全管理評價體系的報道。

4 小結

指標作為一種危險因素的篩選工具（screening tool）和不良事件分析的出發點（starting point）［13］，其發展與應用是大勢所趨［32］。Tsang等［33］在一篇關于病人安全測量的系統綜述中指出：利用管理的資料，發展特定的非急性病照護的指標，具有潛在的價值。2012年JAMDA雜志上的一篇文章將指標列為加拿大長期照護機構優先研究的12個領域之一［34］。縱觀國內外關于病人安全指標體系的研究，主要集中于急性病醫院，對于長期照護機構，如護理院、精神中心、家庭護理、社區機構等，研究還十分的薄弱［35］。臺灣地區通過引進美國QIP質量照護指標以及發展本土指標建立了較為完善的質量、安全評價指標體系，但是大陸地區缺乏統一的病人安全評價指標［36］，關于護理院的安全評價研究更是趨于空白。我國衛生部在護理事業“十二五”發展綱要中指出：到2015年，通過試點探索和建立針對老年、慢性病、臨終關懷病人的長期醫療護理服務模式［37］。護理院無疑是這種服務模式中至關重要的一環。老年人是社會人群中最脆弱的群體，經受著精力和體力的衰退，長期照護機構中的老人們缺乏家屬的陪護與監督，其身心安全更應得到謹慎的對待和廣泛而持續的關注。通過借鑒國際上流行的病人安全指標體系，針對性地發展適合我國國情和病人狀況的本土護理院安全指標，對于促進老齡化社會護理院的建設和使我國的護理安全管理與國際接軌起著舉足輕重的作用。

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