循證護理在兒童OSAHS圍術期護理中的應用

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是一種較常見的睡眠疾病，扁桃體肥大及腺樣體肥大是本病的主要原因，已受到廣泛關注。以張口呼吸、睡眠打鼾、呼吸暫停等為主要癥狀。長期患病將嚴重影響患兒的頜面部等生長發育［1］。手術治療是本病最有效的治療方法，但是手術造成的身心創傷會影響兒童發育。因此，做好圍術期護理極為重要。循證護理（evidence－based nursing，EBN）是護理人員在護理實踐中利用現有的最新最好的科學證據，結合病人的實際問題，對病人實施的最佳護理［2］。2011年—2012年我科對收治的18例OSAHS患兒進行扁桃體摘除術和（或）腺樣體切除術，圍術期實施循證護理，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2011年1月—2012年12月在朔州市人民醫院耳鼻喉科施行扁桃體摘除術和／或鼻內鏡下腺樣體切除術病人36例，患兒經纖維鼻咽鏡檢查，見鼻腔內有黏膿性分泌物，腺樣體呈慢性充血、腫脹，扁桃體雙側Ⅱ度、Ⅲ度肥大者21例，單側Ⅱ度、Ⅲ度肥大者15例，伴鼻竇炎6例。單純扁桃體摘除術11例，單純腺樣體切除術6例，扁桃體、腺樣體均切除者19例。手術均為全身麻醉。所有病例均被診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，具有手術指證。隨機分為循證護理組與常規護理組，每組18例。循證護理組男10例，女8例；年齡3歲～12歲，平均7歲。常規護理組男9例，女9例；年齡4歲～11歲，平均8歲。兩組患兒一般資料比較差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法 常規護理組采用常規護理，循證護理組采用循證護理。

1．2．1 循證護理步驟

1．2．1．1 成立責任護理小組 在病區護士長領導下，由1名?？埔陨蠈W歷，中級以上職稱的護士為責任組長，2名責任護士為組員。全部責任護理小組的成員須接受有關循證護理知識的培訓，善于發現問題，并能夠應用循證護理的程序解決問題。

1．2．1．2 提出護理問題 利用五官科內學習及護理病例討論時間，向全科護士征集OSAHS圍術期護理中存在的護理問題，責任護士隨時提出病人存在的護理問題。

1．2．1．3 尋找循證支持 在確定護理問題后，由責任組長每周五通過計算機網絡進行文獻檢索，查找護理實證，并對實證的真實性、可靠性和實用性進行綜合審慎評審，以獲得可信賴的解決方法。

1．2．1．4 實施護理干預 將查找的實證與臨床知識、經驗、病人需求相結合，經過小組討論制定出相應的護理方案 采取科學有效、經濟實用的護理方法用于病人。隨時觀察循證護理實施的效果。針對病人的實際需求、價值觀和愿望尋求最佳的護理行為。

1．2．1．5 循證護理實施 ①圍術期患兒心理護理：心理護理是醫護人員通過語言或其他方式達到消除病人痛苦的方法。采取符合兒童心理特點的教育策略，多接近他們，與他們交談，盡快與患兒成為朋友，以減少患兒焦慮、不合作等問題，多鼓勵、表揚患兒，激發患兒的獨立、勇敢精神，促進患兒樹立戰勝疾病的信心，使患兒配合和接受治療。循證小組通過查閱文獻發現，無論手術大小，對病人而言都是一種較強的刺激，通過交感神經系統的作用，使體內腎上腺素和去甲腎上腺素的分泌增加，引起血壓、心率加快。心理護理可以消除病人的緊張情緒。根據患兒及家長的不同心理特點采取相應的心理護理，主動熱情地與患兒交談，詳細了解患兒的病情及生活習慣，如睡眠憋氣時間等，詳細講解和周到的安排可使患兒安心、家長放心。對年齡大的或心理成熟早的患兒加強宣傳教育，以消除患兒的緊張心理，使術前、術后處于良好的心理適應狀態，較好地配合治療，建立良好的護患關系。②術后出血的預防及護理：扁桃體摘除術和／或鼻內鏡下腺樣體切除術術后出血是常見的并發癥之一，OSAHS術后出血為手術最嚴重的并發癥，分為原發性出血和繼發性出血。原發性出血發生在術后24h內，多因手術止血不當或術后縫線脫落引起；繼發性出血常發生在術后5d～10d，多由于偽膜脫落、傷口感染或全身疾病引起。有文獻報道，術后疼痛可導致病人血壓升高而誘發出血，術后進食不當可誘發出血［3］。向患兒講解哭鬧的弊端及危害，使患兒安靜休息，有利于傷口愈合。指導患兒勿用力咳嗽，防止損傷切口致出血增多，并準備好搶救器械及藥物，做好搶救準備。術后24h扁桃體創面即有白膜生成，對切口有保護作用，告知家長勿擦拭。按醫囑給予冷敷，及時更換冰袋，保證冷敷效果，以減少出血，避免辛辣、粗硬、過熱食物。③術后疼痛的護理：OSAHS手術后的主要護理問題是疼痛，尤其手術后24h內疼痛最為明顯，疼痛嚴重者不敢進食、睡眠障礙致康復時間延長。國際疼痛學會對疼痛的定義為：“疼痛是非愉快的感覺體驗和情感體驗，通常在發生或引起各種組織損傷乃至繼續組織損傷時的一種特殊表現”。影響人的各個層面，可導致整體生活質量下降。扁桃體術后疼痛是由于黏膜撕裂、舌咽神經和迷走神經受刺激引起。吞咽時咽肌收縮，擠壓扁桃體窩創面，加重疼痛。有研究表明，焦慮情緒與痛覺之間有密切關系，焦慮越重，機體疼痛閾值越低［4］。術后給予冰敷頜下，麻醉清醒后予冰淇淋等冷流食含漱，減輕腫脹和疼痛，減少出血。手術當天囑病人盡量避免說話，鼓勵病人將感覺說出，對病人表示充分的理解，并給予適當的安慰，給予患兒情感上的支持，使患兒保持良好的心情，穩定情緒，以提高疼痛閾值，增加對疼痛的耐受力。

1．2．2 觀察指標 術前心理狀態包括疼痛恐懼及抗拒心理，分數越高說明抑郁程度越重［5］，統計兩組術后出血、術后疼痛情況。

1．2．3 統計學方法 應用SPSS 13．0統計軟件進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果（見表1）

表1 兩組效果比較

兩組出血病人經棉球壓迫、結扎出血點、應用止血藥物等措施，均成功止血。

3 討論

循證護理是受循證醫學的影響而產生的護理觀念，是以“實證為基礎的護理”。在護理病人過程中將個人的臨床護理專業知識、現有的臨床科學研究證據與病人的價值和愿望結合起來進行綜合考慮，為每一位病人提供最佳的護理方案。手術切除腺樣體和／或扁桃體是治療兒童OSAHS的主要方法。對18例OSASH患兒實施手術切除腺樣體和／或扁桃體切除圍術期應用循證護理進行護理，使患兒及家長積極配合手術，術后保持呼吸道通暢，密切觀察疼痛和創面滲血情況，做好飲食指導、口腔護理，重視健康教育，對提高手術成功率起著重要的作用。經臨床實踐，循證護理解決了臨床護理工作中遇到的問題，提高了護理質量，為臨床護理和科研提供了真實有效的依據。通過實施循證護理減輕了病人痛苦，增加了病人舒適度，提高了病人的依從性，從而保證了術后的康復效果，提高了手術質量。

［1］ 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會，中華醫學會耳鼻咽喉科學分會．兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案［J］．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42（2）：83－84．

［2］ 劉建平．循證護理學方法與實踐［M］．北京：科學出版社，2007：6－7．

［3］ 申芳，李小易，鄧春濤．兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征圍術期的護理［J］．護理實踐與研究，2009，6（6）：35－37．

［4］ 袁玲，劉莉，黃素珍．小兒腺樣體及扁桃體摘除術60例圍術期心理護理［J］．齊魯護理雜志，2011，17（26）：1－2．

［5］ Zung WK．焦慮自評量表［J］．臨床薈萃，2010，25（4）：304．