高清窄帶成像內鏡聯合微型超聲探頭診斷早期大腸癌及癌前病變的臨床價值

張寶剛，李長鋒，楊 蕾，李丹丹，張 斌

（吉林大學中日聯誼醫院 內鏡中心，吉林 長春130033）

隨著內鏡設備及技術的發展，內鏡在形態學上能夠區分大腸息肉樣病變為腫瘤性或非腫瘤性病變，進而可避免活檢或提高靶向活檢準確性。微型超聲探頭能夠準確判斷消化道腫瘤浸潤深度。本研究通過高清窄帶成像內鏡與微型超聲探頭相結合，預判大腸息肉樣病變的性質及腫瘤浸潤深度與組織病理學對比，探討其對早期大腸癌及癌前病變的診斷價值。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選擇2013年7月至2013年12月于吉林大學中日聯誼醫院內鏡中心行結腸鏡檢查發現的大腸息肉樣病變，并行病理診斷的患者。排除腸道準備差、炎癥性腸病、家族性腺瘤性息肉病、已知的大腸癌患者。

1.2 研究設備

采用Olympus圖像處理裝置CV－260SL及內窺鏡冷光源CLV－260SL，內鏡型號為CF－H260AI，Olympus超聲內鏡主機EU－ME1，Olympus微型超聲探頭驅動器 MAJ－935，Olympus微型超聲探頭UM－DP12－25R及 UM－DP20－25R。

1.3 研究方法

所有患者檢查前4－5h口服和爽（聚乙二醇電解質散）行腸道準備，并接受大腸鏡檢查。所有患者內鏡檢查均由兩名高年資內鏡醫生進行。普通白光模式下進鏡至盲腸，退鏡時觀察大腸黏膜，發現病變后，沖洗和吸凈病變表面糞便及黏液，再按序進行：（1）普通模式下腸鏡對息肉樣病變輪廓、表面結構、微血管形態進行圖像清晰度評分計算；（2）切換到NBI模式，對息肉樣病變輪廓、表面結構、微血管形態進行圖像清晰度評分計算，并根據息肉樣病變表面顏色、表面結構和微血管形態進行評價分型；（3）根據息肉樣病變大小形態不同分別采用靶向活檢或內鏡下切除后標本送檢病理；（4）根據NBI分型考慮癌變的患者，于腸腔內注入脫氣水及變換體位，使病變淹沒在水中，經內鏡活檢孔插入超聲探頭，將超聲探頭置于病變處進行掃描，對病變行T分期，之后靶向活檢，并根據T分期，分別采用內鏡下切除或外科手術切除，術后標本送檢病理。以病理組織學檢查為診斷的金標準。對結果進行回顧性評價，內鏡醫生和病理醫生均不知對方檢查結果，將內鏡診斷和病理診斷結果進行對比分析。

1.4 診斷標準

內鏡圖像清晰度評分標準：1分為完全辨認不清；2分為模糊可見；3分為較清晰；4分為非常清晰。

NBI內鏡診斷標準[1]：采用NICE分型方法。根據病變顏色、微血管結構和表面結構，將大腸息肉樣病變分為3種類型：Ⅰ型病變與背景顏色相同或更明亮，沒有血管或者孤立的帶狀血管穿過病變；Ⅱ型病變與背景顏色相比更加褐色，褐色血管環繞白色結構，橢圓形、管狀或分支狀白色結構被褐色血管包繞；Ⅲ型與背景顏色相比更加褐色并常出現白色區域，血管顯著變形或缺失，表面結構畸形或結構消失。Ⅰ型常見于非腫瘤性病變，Ⅱ、Ⅲ型常見于腫瘤性病變，Ⅲ型常見于大腸癌。

超聲內鏡大腸腫瘤浸潤深度T分期[2]：T1期腫瘤侵犯黏膜層或黏膜下層；T2期腫瘤侵犯固有肌層；T3期腫瘤侵犯漿膜層；T4期腫瘤侵犯腸壁全層及周圍組織或器官。其中T1期定義為大腸早期癌。

1.5 統計學分析 采用SPSS 17.0統計軟件。計數資料系用百分數表示，組間比較行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 患者97例，其中男61例，女36例，年齡27－83歲，平均年齡54.6歲，共發現息肉樣病變177個。

2.2 病理結果

177個病變中，增生性或炎性息肉70例；腺瘤91例，其中高級別瘤變2例；腺癌16例，其中早期大腸癌7例。

2.3 NBI與普通內鏡圖像清晰度比較

NBI與普通內鏡對病變輪廓、表面結構及微血管形態的顯示差異均有統計學意義P＜0.01，NBI明顯優于普通內鏡，見表1。

表1 177個病變NBI與普通內鏡圖像清晰度比較

2.4 NBI內鏡診斷與病理組織學診斷比較

高清窄帶成像內鏡根據NICE分型對177個病變進行評價，Ⅰ型69例，其中63例病理診斷為非腫瘤性病變；Ⅱ型90例，其中83例診斷為腫瘤性病變；Ⅲ型18例，16例診斷為腺癌，2例診斷為高級別瘤變。見表2。

高清窄帶成像內鏡對大腸腫瘤性病變診斷預測的準確性、敏感性、特異性分別為92.7%、94.4%、90%，陽性預測值93.5%、陰性預測值91.3%。見表3。

表2 NBI內鏡診斷與病理類型比較

表3 NBI內鏡鑒別腫瘤性和非腫瘤性病變與病理結果比較

2.5 大腸癌T分期的判斷

微型超聲探頭大腸癌T分期與術后病理分期比較的總準確率為87.5%，7例早期大腸癌微型超聲探頭診斷的準確率為100%。見表4。

表4 微型超聲探頭與術后病理對腫瘤浸潤深度（T分期）判斷的比較

3 討論

大腸息肉在病理組織學上可分為腫瘤性和非腫瘤性病變。由于大腸腺瘤屬于腫瘤性病變，是一種癌前病變，具有癌變的潛能，因此早期發現大腸腺瘤并及時的切除，可大大降低大腸癌的發生率，提高生存率及生活質量。而非腫瘤性病變如增生性息肉、炎性息肉，無需切除[3]。目前NBI內鏡對大腸腫瘤分型方法有很多，標準尚未統一，包括Pit工藤分型、黏膜微血管分型、血管密度分型等。為了制訂統一NBI分類方法，來自日本、美國、歐洲的專家成立結腸腫瘤NBI研究組（the Colon Tumor NBI Interest Group，CTNIG），根據腫瘤表面的顏色、表面結構、微血管結構，達成共識，制訂了一個簡單的NICE 分 型 （NBI International Colorectal Endoscopic Classification），把結直腸腫瘤分為3型[1]。本研究應用NICE分型方法，根據表面結構和微血管結構對息肉進行分型。高清窄帶成像內鏡在病變輪廓、表面結構、微血管形態觀察上，較普通內鏡清晰，均具有統計學差異，這對于病變大小、邊界及息肉性質的確定，有很大幫助。本研究中高清窄帶成像內鏡下大腸腫瘤性病變診斷預測的準確性、敏感性、特異性分別為92.7%、94.4%、90%，陽性預測值93.5%、陰性預測值91.3%。而且，高清窄帶成像內鏡NICE分型診斷為Ⅱ型90例，其中腺瘤83例、非腫瘤7例；Ⅲ型18例中有16例為大腸癌，大腸癌診斷的準確率88.9%，因而，高清窄帶成像內鏡不但能鑒別腫瘤性與非腫瘤性病變，而且還能較準確的區分大腸腫瘤性病變的良惡性。值得注意的是，對于高清窄帶成像內鏡診斷為I型息肉的患者中，有2例直徑大于1cm平坦型息肉，病理回報為鋸齒狀腺瘤。因此，對于直徑大于1cm的I型息肉，要除外鋸齒狀腺瘤，應予以內鏡下切除或活檢。

早期大腸癌指病變局限于大腸黏膜及黏膜下層而未達肌層，無論大小及有無淋巴結轉移[4]。內鏡下切除早期大腸癌，不僅可以取得與外科手術相當的療效，而且能減輕傳統手術治療的風險及創傷[5]。因而內鏡下發現、診斷早期大腸癌尤為重要。微型超聲探頭通過內鏡活檢孔進入大腸腸腔進行超聲掃描，可清楚顯示大腸的層次結構，準確判斷病變在大腸的層次部位或與大腸腸壁的關系，較準確的提示病變性質、判斷腫瘤浸潤深度，明顯優于傳統檢查。微型超聲探頭對于大腸癌術前TN分期具有較高的臨床價值，對于行內鏡下切除早期大腸癌的病例選擇具有不可替代的價值。本研究中NICE分型為III型的大腸息肉樣病變18例，微型超聲探頭對這18例病變行T分期，行內鏡下切除或外科手術，病理回報2例為高級別瘤變，16例為大腸癌，其中早期大腸癌為7例，T1期準確率為100%，T分期的準確率為87.5%（14／16），提示微型超聲探頭對判斷大腸腫瘤浸潤深度的準確率較高。微型超聲探頭通過準確判斷腫瘤浸潤深度，有利于醫生制訂合理的治療方案。

綜上所述，高清窄帶成像內鏡對腫瘤性病變的判斷準確率高，可以較準確判斷腫瘤性病變的良惡性。微型超聲探頭能夠較準確的判斷腫瘤的浸潤深度。高清窄帶成像內鏡聯合微型超聲探頭能提高早期大腸癌及癌前病變的檢出率，且操作簡單、易于推廣，對于指導治療和判斷預后具有重要意義。

[1]Tanaka S，Sano Y.Aim to unify the narrow band imaging（NBI）magnifying classification for colorectal tumors：current status in Japan from a summary of the consensus symposium in the 79th Annual Meeting of the Japan Gastroenterological Endoscopy Society[J].Dig Endosc，2011，23（Suppl）1：131.

[2]劉蔭華，徐 玲.第七版《AJCC腫瘤分期手冊》結直腸癌內容的更新與解讀[J].中華胃腸外科雜志，2010，13（8）：629.

[3]Tung SY，Wu CS，Su MY.Magnifying colonoscopy in differentiating neoplastic from nonneoplastic colorectal lesions[J].Am J Gastroenterol，2001，96（9）：2628.

[4]陳灝珠.實用內科學[M].第12版.北京：人民衛生出版社，2005：1922.

[5]王 偉，李兆申.消化道早期癌腫內鏡治療現狀與評價[J].中國實用外科雜志，2009，29（1）：30.