超聲、CT及二者聯(lián)合引導(dǎo)下射頻消融術(shù)對肝臟惡性腫瘤臨床干預(yù)對比研究

林元強，王 輝，柳 林，崔婷婷

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春130033）

肝癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，由于癥狀不典型，起病隱匿，大多數(shù)肝癌患者就診時已是晚期或伴有嚴重的肝功能異常，無法施行根治性手術(shù)切除，因此各種微創(chuàng)干預(yù)方法受到越來越多的重視，其中，射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）技術(shù)以其局部療效好、安全性高而在臨床中得到了肯定，從而在肝癌的干預(yù)中得到廣泛的應(yīng)用[1]。但是關(guān)于引導(dǎo)方式對射頻消融干預(yù)效果影響的報道比較少見，本研究通過對比分析單純CT、單純超聲及超聲、CT聯(lián)合3種不同的引導(dǎo)方式下完全消融率、局部復(fù)發(fā)率及術(shù)后并發(fā)癥等干預(yù)效果的指標(biāo)，旨在探討3種不同的引導(dǎo)方式的臨床應(yīng)用價值，以期提高射頻消融對肝臟惡性腫瘤的干預(yù)效果。

1 材料和方法

1.1 材料

回顧性分析本院2007－03／2012－12經(jīng)臨床證實為肝癌的患者78例。肝癌診斷均符合2001年中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會制定的診斷標(biāo)準。其中男53例，女25例，年齡34－75（平均年齡為53）歲。所有患者均為≤5cm的單發(fā)癌結(jié)節(jié)，其中位于特殊位置（靠近膈肌6個、膽囊7個、膽管3個、腸管4個、胃2個、大血管2個）的24例為Ⅰ組（腫瘤直徑≤3 cm的16例；腫瘤直徑＞3cm且≤5cm的8例）；腫瘤位于一般位置直徑＞3cm且≤5cm的54例（平均直徑3.8cm）為Ⅱ組。78例患者均無門靜脈癌栓、嚴重衰竭、感染、凝血機制障礙等禁忌癥。所有患者均自愿接受RFA干預(yù)。CT機使用Philips MX8000IDT16。超聲診斷儀使用esaote mylab one，配置3－7MHZ探頭，射頻干預(yù)儀采用美國RITA1500X。射頻干預(yù)針采用美國RITA Starburst XL多極電極針。

1.2 方法

Ⅰ組24例患者分為單純超聲、單純CT和超聲與CT聯(lián)合3組（分別標(biāo)記為Ia、Ib、Ic），每組8人；Ⅱ組54例患者也分為單純超聲、單純CT、和超聲與CT聯(lián)合3組（IIa、IIb、IIc），每組18人。

術(shù)前：術(shù)前常規(guī)準備，單純超聲組術(shù)前行常規(guī)超聲檢查確定腫瘤的大小、回聲、周圍重要解剖結(jié)構(gòu)；單純CT組術(shù)前行常規(guī)CT檢查確定腫瘤的大小、周圍重要解剖結(jié)構(gòu)；超聲、CT聯(lián)合組術(shù)前行常規(guī)超聲、CT檢查確定腫瘤的大小、周圍重要解剖結(jié)構(gòu)等。

術(shù)中：依據(jù)患者病灶的位置囑患者取仰臥位或側(cè)臥位，單純超聲、單純CT組在各自引導(dǎo)方式下確定進針入路。穿刺點選定后以穿刺點為中心常規(guī)消毒、鋪單，全麻生效后，單純超聲、單純CT組分別在各自引導(dǎo)方式下將消融針刺入腫瘤組織，調(diào)整方向，確認無誤后，打開子針，再次確認有效消融體積完全覆蓋至腫瘤邊緣1cm后進行熱消融，每個腫瘤均依據(jù)病灶大小及位置來確定射頻治療次數(shù)，確保每針治療范圍有疊加且總體覆蓋范圍滿意。

超聲、CT聯(lián)合組在超聲實時引導(dǎo)下，將消融針刺入腫瘤組織內(nèi)部，打開子針（圖1），然后CT掃描觀察射頻針與腫瘤的空間位置，調(diào)整射頻針，確認有效消融體積完全覆蓋至腫瘤邊緣1cm且不會損傷周圍臟器，然后開始射頻消融（圖2）；每針干預(yù)后均以超聲或CT調(diào)整，決定下一針的進針位置、角度及干預(yù)范圍。干預(yù)結(jié)束時，消融針道預(yù)防出血和針道轉(zhuǎn)移，手術(shù)過程中給予心電監(jiān)護，密切觀察患者的生命體征變化。

圖1 超聲實時引導(dǎo)下將消融針（－）刺入肝腫瘤（＞）內(nèi)部，張開子針，初步判斷消融范圍

圖2 CT掃描確認消融針與腫瘤的關(guān)系，判斷子針張開范圍，確認消融范圍

1.3 干預(yù)效果評價

術(shù)后行增強CT檢查，如未見動脈期病灶強化，視為腫瘤完全消融，否則視為腫瘤不完全消融。術(shù)后1個月隨訪，若原病灶增大或者原來消融完全的病灶再次出現(xiàn)動脈期強化視為局部復(fù)發(fā)，否則視為腫瘤完全滅活。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腹部不適、頑固性呃逆、惡心、周圍臟器損傷、出血、膽管損傷等情況視為術(shù)后并發(fā)癥，其中出現(xiàn)周圍臟器損傷、出血、膽管損傷視為嚴重并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 完全消融率及局部復(fù)發(fā)率

78例患者追蹤觀察1個月，Ⅰ組中Ia、Ib、Ic的完全消融率分別為75%、86%、92%；局部復(fù)發(fā)率分別為25%、19%、11%；Ⅱ組中IIa、IIb、IIc的完全消融率分別為78%、86%、93%；局部復(fù)發(fā)率分別為23%、19%、10%。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

Ia組術(shù)后胃穿孔1例、膽管損傷1例、一過性發(fā)熱5例、惡心4例；Ib組術(shù)后出血1例、一過性發(fā)熱3例、腹痛3例；Ic組術(shù)后未出現(xiàn)出血、周圍臟器損傷、膽管損傷；出現(xiàn)腹痛1例、一過性發(fā)熱3例、惡心2例，Ⅰ組嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為1.8%。IIa組術(shù)后出血1例、胃穿孔1例、一過性發(fā)熱5例、腹痛2例；IIb組術(shù)后出血2例、惡心2例、一過性發(fā)熱3例、頑固性呃逆1例；IIc組術(shù)后未出現(xiàn)出血、周圍臟器損傷、膽管損傷；出現(xiàn)一過性發(fā)熱2例、頑固性呃逆1例，Ⅱ組嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為1.4%。總體嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為1.6%。

3 討論

1998年Livraghi等[1]提出了腫瘤周圍硬化的肝組織在射頻消融時發(fā)揮了絕熱作用，使受熱傳導(dǎo)的腫瘤組織更易壞死，即所謂的“烤箱效應(yīng)”，并實驗性用射頻消融的辦法治療肝硬化背景下的肝癌。隨后，越來越多的人開始對這項技術(shù)進行研究并加以深化，發(fā)展至今已成為干預(yù)人類肝臟腫瘤及全身多個臟器腫瘤的一項重要方法。有研究表明[2]，單次RFA可提高抗腫瘤免疫，反復(fù)RFA可能會放大免疫效應(yīng)。RFA的實質(zhì)相當(dāng)于從機能上切除腫瘤，甚至可以達到近似于切除的效果。Livraghi[1]等研究表明，單純RFA治療直徑≤2.0cm的可切除小肝癌，5年生存率達68.5%，與手術(shù)切除相近；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為1.8%，明顯低于手術(shù)切除組。因此，RFA是一種高效、創(chuàng)傷小的干預(yù)方法。

對于射頻消融的引導(dǎo)方法，目前，有的醫(yī)生習(xí)慣在超聲引導(dǎo)下行肝臟惡性腫瘤射頻消融術(shù)，而有的醫(yī)生習(xí)慣在CT引導(dǎo)下行肝臟惡性腫瘤射頻消融術(shù)，其各自的臨床應(yīng)用價值均已見文獻報道[3，4]，同時，它們亦各有自己的優(yōu)缺點。超聲引導(dǎo)下可以實時監(jiān)測射頻消融干預(yù)針的走行、位置、治療范圍，安全快捷。但是，射頻消融后局部肝組織氣化呈強回聲，模糊了腫瘤的邊界，難以完全消融；另外超聲易受氣體和骨骼影響，對于特殊部位的腫瘤顯示不清，也難完全消融。CT引導(dǎo)的優(yōu)點表現(xiàn)為[5，6]：可以清晰分辨貼近肝被膜及靠近肋骨的腫瘤，同時不受局部肝組織氣化的干擾，可以觀察到射頻消融治療針的治療范圍，不易遺漏，但CT引導(dǎo)下射頻消融時受呼吸影響明顯，缺乏實時性，復(fù)雜繁瑣，且有損傷肝內(nèi)重要血管、膽管的可能?；谏鲜龅膬?yōu)缺點，少數(shù)醫(yī)生開始逐步在超聲和CT聯(lián)合引導(dǎo)下行肝臟惡性腫瘤射頻消融術(shù)，但將3種引導(dǎo)方式作對比，從直觀上明確哪種方式更為合理的文獻報道比較少見[7]。

據(jù)Rossi S等[8]報道，RFA干預(yù)直徑小于3cm的腫瘤其完全壞死率為95%.國內(nèi)陳敏山[9]等報道RFA干預(yù)直徑小于3cm的腫瘤術(shù)后第1、2和3年的生存率分別為92.8%、82.0%和64.5%，其療效與手術(shù)切除相近，故認為RFA治療小肝癌可以達到根治性效果，故一般位置且≤3cm的腫瘤不在本文討論范圍之內(nèi)。但在臨床的實際工作中我們發(fā)現(xiàn)對于一般位置＞3cm的腫瘤以及位于特殊位置的腫瘤，一般引導(dǎo)方式下腫瘤的完全消融率低、局部復(fù)發(fā)率高，成建萍[10]等研究發(fā)現(xiàn)：腫瘤直徑大于3cm時，局部復(fù)發(fā)率明顯上升，完全消融率和生存率明顯降低，并且認為主要是由于RFA單次消融多數(shù)只能達到直徑3cm的范圍及超聲二維圖像和腫瘤三維結(jié)構(gòu)間的差異所造成的.故本文選取的為一般位置且直徑在3－5cm之間和位于特殊部位的腫瘤，并將每組患者分為單純超聲、單純CT及超聲、CT聯(lián)合三個亞組。就Ⅰ組（特殊部位病灶）而言，Ia、Ib、Ic的完全消融率分別為75%、86%、92%；局部復(fù)發(fā)率分別為25%、19%、11%；Ⅱ組中IIa、IIb、IIc的完全消融率分別為78%、86%、93%；局部復(fù)發(fā)率分別為23%、19%、10%?？傮w腫瘤完全消融率90.27%，與文獻報道相符[11]。對于特殊部位的肝癌，陳敏華[12]采用個體化方案及附加方法干預(yù)肝外周部位腫瘤亦取得良好效果，1個月腫瘤早期總滅活91.6%（251／274灶），總復(fù)發(fā)率 8.48%（23／274灶）。而本文對于特殊部位的肝癌的完全消融率86.2%；局部復(fù)發(fā)率12.7%，比上述略低。兩組資料中，超聲、CT聯(lián)合組完全消融率均高于單純超聲組和單純CT組；局部復(fù)發(fā)率均低于單純超聲組和單純CT組。分析其原因主要有：穿刺點不準確、消融范圍不夠，尤其對形狀不規(guī)則、位置特殊的腫瘤。研究報道嚴重并發(fā)癥發(fā)生率約為2.2%－8.9%[13]；其中出血和腸穿孔是導(dǎo)致死亡的常見原因。本文研究顯示Ⅰ組（特殊部位組）中Ia組術(shù)后胃穿孔1例、膽管損傷1例；Ib組出血1例；Ic組未出現(xiàn)出血、周圍臟器損傷、膽管損傷。Ⅱ組中IIa組術(shù)后出血1例、胃穿孔1例；IIb組出血2例、惡心2例；IIc組未出現(xiàn)出血、周圍臟器損傷、膽管損傷，總體嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為1.6%。兩組資料中，超聲、CT聯(lián)合組均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，顯示出良好的安全性，分析其原因為超聲實時引導(dǎo)穿刺可以有效避開重要血管和膽道，張開子針后CT掃查可以很好地觀察消融范圍與周圍臟器的關(guān)系，有效避免了周圍臟器損傷。

綜上所述，本研究通過以上一系列數(shù)據(jù)表明：超聲、CT聯(lián)合引導(dǎo)下行肝惡性腫瘤射頻消融術(shù)具有良好治療效果，更高的安全性，呈現(xiàn)良好的應(yīng)用前景，值得臨床廣泛深入推廣。

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