腹腔鏡線圈套扎法治療子宮壁間肌瘤20例臨床分析

方偉

[摘要] 目的 探討腹腔鏡下線圈套扎法子宮壁間肌瘤剔除術的臨床價值。 方法 回顧性分析 2011年3月～2013年6月于我院行腹腔鏡線圈套扎法20例和傳統縫合法子宮壁間肌瘤剔除術20例患者的臨床資料，比較兩組手術時間、術中出血量、并發癥及術后恢復情況等。 結果 20例腹腔鏡下線圈套扎法子宮肌瘤剔除術均成功，無并發癥發生，手術平均時間（74.6±15.3）min，術中平均出血量（106.3±26.4）mL，術后平均排氣時間（19.4±4.7）h，術后24 h Hb（10.3±1.2）g/L，術后住院5 d；與傳統縫合法相比，兩組術后恢復情況無統計學意義（P>0.05），但是線圈套扎法組術中出血量及手術時間明顯少于傳統組（P<0.01），術后血紅蛋白濃度高于傳統組（P<0.01），差異有統計學意義。 結論 腹腔鏡下線圈套扎法治療壁間肌瘤相對于傳統縫合法術中出血少，手術時間短， 術后病率低，是安全可行的，具有很高的臨床應用價值。

[關鍵詞] 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術；子宮平滑肌瘤；線圈套扎法

[中圖分類號] R713.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）32-0148-03

Clinical analysis of loop ligature method for intramural myomas laparoscopic myomectomy

FANG Wei

Department of Gynecology， the Hospital of Jianping County in Liaoning Province， Jianping 122400， China

[Abstract] Objective To study the clinical value of laparoscopic myomectomy（LM） by loop ligature method treatment for intramural myomas. Methods LM with loop ligature method was performed in 20 cases of intramural myomas in our department from March 2011 to June 2013， meanwhile， 20 patients underwent traditional LM. Retrospective analysis was carried out to examine the clinical parameters of LM， compared two groups in operating time， operative blood loss， complications and postoperative recovery， etc. Results LM with loop ligature method was performed successfully in 20 patients with no complications， the mean operating time and the mean operative blood loss were （74.6±15.3）min and （106.3±26.4）mL， postoperative gastrointestinal recovery time was （19.4±4.7）h， postoperative 24 h Hb was （10.3±1.2）g/L and postoperative hospital stay was 5 days. Compared with the traditional suture，two groups in the postoperative recovery there was no significant difference（P>0.05）， but the operating time and blood loss of LM with loop ligation group were less than the traditional group obviously（P<0.01）， postoperative hemoglobin concentration was higher than the traditional group， there were significant differences（P<0.01）. Conclusion Laparoscopic myomectomy with loop ligature method in the treatment of intramural myomas compared with traditional suture spell has shorter operating time and less blood loss， postoperative morbidity is low， safe and feasible and has high clinical application value.

[Key words] Laparoscopic myomectomy； Leiomyoma； Loop ligature method

子宮肌瘤是女性生殖系統最常見的良性腫瘤，常見于30～50歲婦女，30歲以上的婦女20%患有子宮肌瘤[1]。許多患者由于肌瘤增大或繼發癥狀需要手術治療，手術方式有子宮切除術和子宮肌瘤剔除術，可經腹、經腔鏡或經陰道等手術。子宮不僅是產生月經、孕育胎兒的器官，還可以分泌多種激素及酶，參與女性內分泌調節，維持卵巢50%～70%的血供，參與免疫調節活動[2]以及維持女性盆底功能。因此越來越多的患者傾向于選擇保留子宮的子宮肌瘤剔除術。隨著微創技術的應用日益廣泛，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術因其創傷小、切口美觀、術中出血少、術后恢復快、術后并發癥少、住院時間短等優點[3]，得到越來越多患者的認可，對這種微創技術的需求也不斷增加，在一定范圍內正逐漸取代傳統開腹手術，但腹腔鏡下縫合技術制約了腹腔鏡的廣泛應用。縫合缺陷可能導致術中出血多、瘤腔關閉不確切、術后瘤腔血腫等并發癥[4]，遠期可能有妊娠期子宮破裂等風險，尤其是內突型肌壁間肌瘤，鏡下縫合困難，術中出血幾率大，如縫合止血不確切，可能發生繼發性貧血、瘤腔血腫等并發癥，這些也是一直困擾婦科醫生的難點問題。相關學者積極改進創新，在傳統縫合技術基礎上，將線圈套扎法應用于腹腔鏡子宮壁間肌瘤剔除術，有效減少了上述并發癥的發生。我院于2011年3月～2013年6月完成腹腔鏡線圈套扎法子宮壁間肌瘤剔除術20例，均獲得成功，現報道如下。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年3月～2013年6月因子宮壁間肌瘤入我院要求腹腔鏡手術患者40例，隨機分成兩組：20例行腹腔鏡下線圈套扎法子宮壁間肌瘤剔除術為套扎組，患者平均年齡（39.5±4.7）歲，肌瘤大小（5.5±1.7）cm，單發11例，多發9例，術前血紅蛋白（11.1±1.2）g/L，均為肌壁間肌瘤；20例行傳統縫合法腹腔鏡子宮肌瘤剔除術為傳統組，患者平均年齡（38.7±4.9）歲，肌瘤大小（6.0±1.6）cm，單發13例，多發7例，術前血紅蛋白（11.0±1.4）g/L，均為肌壁間肌瘤。所有患者均具有手術指征，兩組患者比較差異無統計學意義（P>0.05）。術前常規行心電圖、胸片、盆腔彩超、肝功能、腎功能、血糖、血脂、血常規、尿常規、凝血四項、肝炎病毒等化驗檢查，并行宮頸病變篩查，有月經異常應除外子宮內膜惡性病變，無手術禁忌及惡性可能。

1.2方法

套扎組患者采取氣管插管靜脈復合麻醉，膀胱截石位，患者取頭低臀高15°，放置舉宮器，采取3孔腹腔鏡操作，舉宮器擺動子宮暴露肌瘤。壁間肌瘤突出漿膜面，在瘤核與子宮肌壁間注射稀釋的垂體后葉素（垂體后葉素6 U+生理鹽水20 mL），注意監測血壓變化。待子宮肌瘤表面肌壁蒼白后，用單極電鉤切開肌壁達瘤核，如肌瘤較大，可做肌瘤表面梭行切口，切口長度約為肌瘤直徑的3/4。沿假包膜剝離瘤核，雙極電凝肌瘤表面血管。待剝離1/2～2/3瘤核后用1號薇喬線自制Roeder‘s線圈[5]套扎瘤核基底部假包膜，繼續分離，同時收緊套扎線，最終完整剔除肌瘤，如套扎殘端粗，為防止滑脫必要時重復套扎1次。對于大的肌瘤結節，可以采用邊剔除部分子宮肌瘤邊旋切的方法，以獲得一個理想的手術空間及視野，有利于套扎線的持續收緊。套扎后1號可吸收線連續縫合子宮漿肌層（如肌瘤較大，瘤腔深者需分層縫合），關閉瘤腔。如為多發肌瘤，需依次剔除肌瘤，多發小肌瘤可直接剔除后“8”字縫扎。傳統組行垂體后葉素注射后常規肌瘤剔除術，可吸收線連續縫合瘤腔。左下腹5 mm套管置換成15 mm套管后，用旋切器將肌瘤結節旋切分解后取出體外。沖洗盆腔，創面噴灑生物蛋白膠，防止術后粘連。切除組織常規行冰凍病理檢查。術后常規縮宮素持續靜點3 d，促進子宮收縮，減少創面滲血，抗炎治療5 d。

1.3統計學方法

應用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1手術情況

40例手術均成功，無中轉開腹，術中無其他術式。術后病理回報均為子宮平滑肌瘤。術后住院5 d。比較兩組平均手術時間、出血量、術后24 h血紅蛋白值及術后排氣時間。套扎組平均手術時間、出血量明顯少于傳統縫合組，差異有統計學意義（P<0.01）。套扎組術后24 h血紅蛋白值高于傳統縫合組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組術后排氣時間相比差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 套扎組和傳統組術中、術后觀察指標比較（x±s）

2.2術后隨訪情況

所有患者于手術后1個月、3個月、6個月進行隨訪，彩超監測瘢痕情況，以后每0.5～1年隨訪1次。因為腹腔鏡下不能直接觸摸子宮，壁間小肌瘤、深部黏膜下小肌瘤可能漏核，所以腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后復發率高，多于10～30個月復發，平均復發率為27%。我院40例患者均及時隨訪，隨訪期間無子宮肌瘤復發，可能與收集樣本量較小及隨訪時間短有關。現套扎組2例有再生育要求的患者分別于術后1年及1.5年妊娠，其中1例孕39周時行剖宮產（2011年3月行腹腔鏡套扎法子宮肌瘤剔除術），術中見原肌瘤剔除部位愈合良好。另1例（2011年4月行腹腔鏡套扎法子宮肌瘤剔除術）隨訪至孕6個月，彩超檢查子宮肌壁無異常。余患者暫無生育要求。傳統組有1例術后6個月妊娠，非計劃妊娠，孕7周人工流產終止妊娠，手術經過順利。余無妊娠計劃。

3 討論

腹腔鏡婦科手術是現代微創技術在婦科領域中的提升與延續，隨著婦科腹腔鏡手術的開展及腹腔鏡技術的不斷發展，腹腔鏡技術在婦科疾病診治中已成為不可缺少的手段之一。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術應用于臨床已有近30年的歷史，不僅保留了患者的生育能力，而且保留了子宮的生理功能，保持了盆底結構的完整性，有利于術后患者的身心健康。但是子宮肌瘤剔除術鏡下縫合困難，技術難度大，在一定程度上制約了它的臨床應用。當然隨著手術技術的不斷改進和革新，臨床應用也日益廣泛。既往線圈套扎法多應用于帶蒂的漿膜下子宮肌瘤及外突明顯的子宮肌瘤[6]，近年越來越多的學者嘗試將其應用于內突型肌壁間子宮肌瘤，并取得滿意療效。眾所周知腹腔鏡子宮肌壁間肌瘤剔除術成功的關鍵在于減少術中出血，確切縫合止血及防止術后瘤腔血腫。肌壁間肌瘤過大，特殊部位肌瘤（如宮頸峽部肌瘤、突向闊韌帶肌瘤、內突過深的壁間肌瘤等），手術空間狹小，視野差，套扎組織相對較多，套扎線收緊困難，有可能出現套扎不牢靠，血管回縮，殘端滑脫，導致術中或術后瘤腔出血或血腫的形成。子宮壁間肌瘤血運來自假包膜，因此阻斷假包膜的血運，可有效控制剔除術中的出血[7]，減少鏡下縫合次數，縮短手術時間。垂體后葉素含縮宮素和血管加壓素兩種成分，術中垂體后葉素的應用使血管平滑肌強烈收縮，減少血液供應，在一定程度上減少了肌瘤核除過程中的出血，從而達到減少術中出血的目的，但垂體后葉素同樣可引起全身血管平滑肌的收縮，造成血壓升高，冠狀動脈供血不足，嚴重者出現心絞痛、心肌梗死，甚至出現心衰、腦出血及腸壞死等嚴重后果，因此合并高血壓、冠心病者應避免使用。垂體后葉素要求稀釋后使用，最好不超過6 U[8，9]。合并高血壓、冠心病者可以用縮宮素10 U稀釋后代替垂體后葉素[10]。但縮宮素對非孕期子宮效果不佳，可能與縮宮素受體表達少有關。術中準確找到分離層次，快速剝離肌瘤，通過假包膜的套扎，阻斷瘤腔血供，手術創面清潔，有利于鏡下縫合，減少了因出血而增加的鏡下縫合，降低了手術難度，縮短了手術時間，減少了盆腔干擾，有利于術后恢復。另外套扎法減少了破入宮腔的機率，從而降低術后并發癥的發生。套扎法部分假包膜的保留，使瘤腔變淺，便于縫合。套扎后常規連續縫合子宮切口，進一步確切止血，有利于子宮創面的愈合，子宮形態好，降低了術后子宮切口破裂、瘺管形成及妊娠期子宮破裂的風險。有文獻報道，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術后子宮破裂的發生率約1%[11]，當然任何縫合技術上的缺陷都可能導致術后子宮切口裂開、瘺管形成及妊娠期子宮破裂的發生，有關子宮破裂的風險還需要相關大樣本的統計學支持[12]。術者嫻熟的腹腔鏡操作技術及豐富的經驗是避免或降低以上并發癥發生率的關鍵。本研究提示子宮肌瘤剔除術后應酌情避孕0.5～2年，孕期注意監測子宮肌壁愈合情況，分娩時適當放寬剖宮產指征[13]以降低妊娠期及分娩時子宮破裂的風險。endprint

隨著手術理念的不斷更新、技術的日益成熟以及腹腔鏡器械的快速發展，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術可能將成為子宮肌瘤治療的首選術式。線圈套扎法為基層醫院開展腹腔鏡下子宮壁間肌瘤剔除術提供了可靠保證，我院采取腹腔鏡下線圈套扎法治療子宮壁間肌瘤20例均獲成功，套扎法有效解決了術中瘤腔出血的問題，使術中縫合相對容易，減少了術后瘤腔血腫、膿腫的形成，且術中出血量、手術時間及術后病率均少于以往單純行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的患者。當然病例的選擇需綜合考慮肌瘤的大小、位置、數量及術者腹腔鏡技術水平等因素，對于過大肌瘤及特殊部位肌瘤要慎重選擇，尤其腹腔鏡手術開展的初期，避免輸尿管、腸管、子宮動脈、髂內動脈及盆底血管等的損傷，避免微創變巨創。如大肌瘤結節外凸不明顯、子宮>孕12周、子宮多發肌瘤術后復發、子宮多發肌瘤（>5個以上）者及特殊部位者，腹腔鏡下暴露及剝離肌瘤多有困難，術中副損傷的風險增高，選擇開腹子宮肌瘤剔除術可能更為安全有效。隨著腹腔鏡技術的日益成熟和完善，手術指征會逐漸放寬，使更多要求保留子宮的患者從中受益。

總之，腹腔鏡下線圈套扎法用于治療子宮壁間肌瘤，比傳統單純縫合法的子宮肌瘤剔除術更加微創，且安全有效，已取得令患者滿意的治療效果，具有較高的臨床推廣價值。

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（收稿日期：2014-05-28）endprint

隨著手術理念的不斷更新、技術的日益成熟以及腹腔鏡器械的快速發展，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術可能將成為子宮肌瘤治療的首選術式。線圈套扎法為基層醫院開展腹腔鏡下子宮壁間肌瘤剔除術提供了可靠保證，我院采取腹腔鏡下線圈套扎法治療子宮壁間肌瘤20例均獲成功，套扎法有效解決了術中瘤腔出血的問題，使術中縫合相對容易，減少了術后瘤腔血腫、膿腫的形成，且術中出血量、手術時間及術后病率均少于以往單純行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的患者。當然病例的選擇需綜合考慮肌瘤的大小、位置、數量及術者腹腔鏡技術水平等因素，對于過大肌瘤及特殊部位肌瘤要慎重選擇，尤其腹腔鏡手術開展的初期，避免輸尿管、腸管、子宮動脈、髂內動脈及盆底血管等的損傷，避免微創變巨創。如大肌瘤結節外凸不明顯、子宮>孕12周、子宮多發肌瘤術后復發、子宮多發肌瘤（>5個以上）者及特殊部位者，腹腔鏡下暴露及剝離肌瘤多有困難，術中副損傷的風險增高，選擇開腹子宮肌瘤剔除術可能更為安全有效。隨著腹腔鏡技術的日益成熟和完善，手術指征會逐漸放寬，使更多要求保留子宮的患者從中受益。

總之，腹腔鏡下線圈套扎法用于治療子宮壁間肌瘤，比傳統單純縫合法的子宮肌瘤剔除術更加微創，且安全有效，已取得令患者滿意的治療效果，具有較高的臨床推廣價值。

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（收稿日期：2014-05-28）endprint

隨著手術理念的不斷更新、技術的日益成熟以及腹腔鏡器械的快速發展，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術可能將成為子宮肌瘤治療的首選術式。線圈套扎法為基層醫院開展腹腔鏡下子宮壁間肌瘤剔除術提供了可靠保證，我院采取腹腔鏡下線圈套扎法治療子宮壁間肌瘤20例均獲成功，套扎法有效解決了術中瘤腔出血的問題，使術中縫合相對容易，減少了術后瘤腔血腫、膿腫的形成，且術中出血量、手術時間及術后病率均少于以往單純行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的患者。當然病例的選擇需綜合考慮肌瘤的大小、位置、數量及術者腹腔鏡技術水平等因素，對于過大肌瘤及特殊部位肌瘤要慎重選擇，尤其腹腔鏡手術開展的初期，避免輸尿管、腸管、子宮動脈、髂內動脈及盆底血管等的損傷，避免微創變巨創。如大肌瘤結節外凸不明顯、子宮>孕12周、子宮多發肌瘤術后復發、子宮多發肌瘤（>5個以上）者及特殊部位者，腹腔鏡下暴露及剝離肌瘤多有困難，術中副損傷的風險增高，選擇開腹子宮肌瘤剔除術可能更為安全有效。隨著腹腔鏡技術的日益成熟和完善，手術指征會逐漸放寬，使更多要求保留子宮的患者從中受益。

總之，腹腔鏡下線圈套扎法用于治療子宮壁間肌瘤，比傳統單純縫合法的子宮肌瘤剔除術更加微創，且安全有效，已取得令患者滿意的治療效果，具有較高的臨床推廣價值。

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（收稿日期：2014-05-28）endprint