腹腔鏡膽囊切除術血栓素A2和前列環素的變化分析

劉 敏，馬 莉，李德亮，涂 濤，谷瓊瑤

腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic cholecystectomy，LC）可使機體內環境等發生改變，出現應激反應，引起血流動力學不穩定，在老年人更易出現醫療意外。血栓素A2（TXA2）和前列環素（PGI2）二者的動態變化可反映出應激反應的程度。本研究通過觀察腹腔鏡膽囊切除術中TXA2和PGI2的變化，探討老年人在應激狀態下兩者的變化及其對機體的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 ASA分級Ⅰ-Ⅱ級，擇期行腹腔鏡膽囊切除術患者40例，老年組（60～70歲）和青年組（20～40 歲）各20例。體重指數＜30kg/m2，所有患者術前無肺部疾患，心、肝、腎功能檢查無異常。兩組患者的體重、手術時間、氣腹時間均無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 術前30min 肌注阿托品0.5mg，采用氣管插管靜脈復合全麻。麻醉誘導：咪達唑侖0.lmg/kg、芬太尼2ug/kg、維庫溴銨0.lmg/kg、丙泊酚1～2mg/kg，插管前2%利多卡因噴喉，插管后行機械通氣，兩組設置參數相同。麻醉維持：瑞芬太尼和丙泊酚的效應室血漿靶濃度為3～5ug/ml 和2～4ug/ml，復合全憑靜脈麻醉。根據需要間斷靜注維庫溴胺0.05mg/kg。所有患者術中維持腹腔內壓為12～15mmHg。

1.3 觀察項目

1.3.1 血液動力學監測 BP、DBP、MAP、HR和SpO2等指標。

1.3.2 血漿TXA2和PGI2含量測定 兩組患者分別在麻醉前（T1）、人工氣腹時（T2）、氣腹后20 min（T3）、解除氣腹后10min（T4）四個時點抽取靜脈血3 ml，加入含有消炎痛-EDTA-Na2+的試管，3500r/min 離心15min，取上清液置于-20℃保存，以放射免疫法測定患者TXB2和6-Keto-PGF1α的含量。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件對數據進行方差分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對t 檢驗，組間比較采用t 檢驗。P＜0.05有顯著性差異，P＜0.01為非常有統計學意義。

2 結果

兩組腹腔鏡膽囊切除術患者各時間點心率變化見表1，SBP、DBP 及MAP 的變化見表2，血漿TXB2、6-keto-PGF1α的變化見表3。

表1 兩組腹腔鏡膽囊切除術患者心率的變化（±s，n=20，次/min）

表1 兩組腹腔鏡膽囊切除術患者心率的變化（±s，n=20，次/min）

注：與T1比較，※P＜0.05。

表2 兩組腹腔鏡膽囊切除術患者SBP、DBP及MAP的變化（±s，mmHg）

表2 兩組腹腔鏡膽囊切除術患者SBP、DBP及MAP的變化（±s，mmHg）

注：與T1比較，※P＜0.05；組間比較，△P＜0.05。

表3 兩組腹腔鏡膽囊切除術患者血漿TXB2、6-Keto-PGF1α的變化（±s，pg/ml）

表3 兩組腹腔鏡膽囊切除術患者血漿TXB2、6-Keto-PGF1α的變化（±s，pg/ml）

注：與T1比較，※P＜0.05，※※P＜0.01；組間比較，△P＜0.05。

3 討論

手術刺激本身就是一種應激原，手術部位神經的傳入、局部炎癥反應及各種細胞因子釋放是激發圍術期應激的兩個主要因素［1］。當刺激強度達到一定程度時則會引起機體出現應激反應，導致前列腺素代謝的改變，前列腺素的代謝產物也在一定程度上影響應激反應。腹腔鏡膽囊切除術期間機體應激反應明顯，兒茶酚胺水平增高3～6 倍［2］，CO2氣腹引起前列腺素類產物明顯升高［3］，尤其老年患者在接受腹腔鏡手術時，高碳酸血癥會使老年患者的應激反應加重，造成患者體內某些器官或是細胞組織異常［4］。老年人機體的增齡老化過程會導致各臟器生理功能的減退以及腎上腺皮質的進行性萎縮，致使腎上腺皮質醇的儲備、分泌不足及代謝障礙［5］。目前普遍認為應激反應是圍術期患者發生各類并發癥的主要原因。

TXA2和PGI2是一對相互拮抗又相互調節的花生四烯酸衍生物，是心血管系統主要的PGs 代謝產物。正常的生理狀態下，血漿或組織中TXA2和PGI2的濃度比處于相對平衡，二者的平衡是調控血管壁緊張度、血小板功能和血管壁細胞遷移生長的重要因素［6］。TXA2是體內血小板活化特異性的標志物之一，有強烈的血管收縮、促血小板聚集等作用［7］，TXA2合成增加后，誘導血管平滑肌收縮而參與高血壓發病過程［8］，并可導致血管內廣泛微血栓形成，從而介導細胞和溶酶體膜的破壞，導致急性炎癥反應發生。PGI2是血管內皮細胞受損傷時的特異性標志物，有調節體內血小板和血管之間的相互作用，特別是抑制TXA2的反應。PGI2穩定溶酶體膜，可抑制炎癥反應，具有強效的血管舒張和抑制血小板粘附聚集的作用，能降低血液粘度，使血管擴張，增加局部血流量，對抗血栓形成，并改善微循環、通氣和換氣功能，具有使心肌收縮力增強、心率增快及內源性心肌保護作用。TXA2/PGI2的比值可反映血管舒縮和微循環狀態，二者的變化可反映應激反應的程度。PGI2和TXA2的動態平衡在維持血管內環境穩定方面具有重要意義。

TXA2和PGI2生物半衰期都很短，難以直接測定，而測定血漿中TXB2、6-keto-PGF1α的水平直接反映體內TXA2和PGI2的含量［9］，故目前國內外均用測定二者的代謝產物TXB2、6-keto-PGF1α來作為判斷TXA2和PGI2濃度的指標。

LC中CO2氣腹能刺激腹腔交感神經造成內臟血管收縮，使腹內壓力增加導致腔靜脈回流受阻，引起內臟血流減少，若CO2經腹膜吸收入血，則可造成高碳酸血癥和酸中毒，使內臟血流灌注不足，導致TXA2、PGI2釋放增多。另外，腹內壓和胸內壓的變化可導致血液成湍流狀態而使PGI2、TXA2釋放增多。

隨著年齡增大，老年人全身性生理功能改變，重要的臟器功能出現退化和代償能力降低，藥代動力學和藥效動力學都發生改變。老年患者的生理特點造成了其手術麻醉的特殊性和復雜性。

本研究顯示，LC時老年患者的血流動力學波動較青年組明顯，調控較青年組差，且不易維持平穩。LC 引起老年組和青年組的TXA2、PGI2釋放均增加。老年組患者TXA2、PGI2的平衡調節較青年組差。老年人在應激狀態下，損傷性因素增加，而保護性因素減少，機體內環境的波動比年輕人更加顯著。

不同的手術及麻醉方式給機體造成的應激反應程度不同。手術中的應激反應持續且強烈，術中嚴密監測、選擇合適的調控措施可把應激反應調控到最適程度［10］。LC可通過充分術前準備，改善或糾正老年人基礎疾病，術中使用適合的氣腹壓力，減少失血量，縮短手術時間，注意體位的變動，選擇合理的麻醉方法和用藥，科學的輸液管理等可有效地減輕應激反應的程度。本研究中使用的丙泊酚與瑞芬太尼在LC的應用對于血流動力學影響不大，同時丙泊酚復合瑞芬太尼能有效降低應激反應［11］。

綜上所述，老年人術中更要注意應激反應的調控，使其平穩完成麻醉及手術。

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