強(qiáng)制誘導(dǎo)性語言對(duì)亞急性期腦卒中失語癥患者語言功能的療效

趙亞軍，陳長香，胖紅雯，宋金萍

失語癥是指與語言功能有關(guān)的腦組織病變，如腦卒中、腦外傷、腦腫瘤、腦部炎癥等，造成患者對(duì)人類交際符號(hào)系統(tǒng)的理解和表達(dá)能力損害，尤其是語音、詞匯、語法等語言成分、語言結(jié)構(gòu)和語言內(nèi)容與意義的理解和表達(dá)障礙，以及作為語言基礎(chǔ)的語言認(rèn)知過程的減退和功能的損害。這種損害表現(xiàn)為不同程度的聽、說、讀、寫功能障礙[1]241。由左側(cè)大腦半球腦卒中導(dǎo)致近38%的急性期患者出現(xiàn)不同方面的語言障礙[2]。強(qiáng)制誘導(dǎo)性語言治療(constraint-induced language therapy,CILT)能夠在相對(duì)短的療程內(nèi)，使腦卒中后多年的患者提高語言功能，是腦卒中后促進(jìn)語言功能恢復(fù)的有用工具[3]。對(duì)于慢性失語癥，有多項(xiàng)研究為CILT提供了適當(dāng)?shù)淖C據(jù)，但還沒有研究能證明CILT對(duì)急性期和亞急性期失語癥治療的有效性[4]。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2011年3月～2012年8月在唐山康復(fù)醫(yī)療中心神經(jīng)康復(fù)科住院的亞急性期腦卒中后失語癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國腦血管病會(huì)議擬定的腦梗死或腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)為左側(cè)大腦半球腦梗死或腦出血；③經(jīng)中國康復(fù)研究中心失語癥篩查(CRRCAE)診斷為失語癥；④波士頓診斷性失語癥檢查(BDAE)失語癥嚴(yán)重程度分級(jí)≥1級(jí)；⑤意識(shí)清醒能合作，發(fā)病前智力正常，無精神疾病史；⑥能堅(jiān)持獨(dú)坐30 min以上；⑦腦卒中后失語1～3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)嚴(yán)重視力、聽力障礙；②并發(fā)重度癡呆；③全身狀況差；④重度構(gòu)音障礙。

將入選患者按照先后順序進(jìn)行編號(hào)，單號(hào)入觀察組，雙號(hào)入對(duì)照組，同時(shí)結(jié)合最小不平衡指數(shù)原則，兩組各30例。對(duì)照組6例患者因療程較長未能堅(jiān)持，繼續(xù)選取5例患者入對(duì)照組，共選取患者65例，最終完成研究59例，其中對(duì)照組29例，觀察組30例。兩組患者在性別、年齡、受教育年限、受傷部位和病程方面無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1 患者一般資料的比較

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 進(jìn)行治療性游戲活動(dòng)10 d，每天3 h。治療性游戲活動(dòng)以小組形式進(jìn)行(2例患者和治療師)；游戲道具為32張卡片，分別代表16件事物，同一事物顏色、大小、數(shù)量等不同，分為2組；患者前面放置障礙物，防止看到對(duì)方的手或卡片。一名患者從16張卡片中選擇1張，向?qū)Ψ矫枋鲞@張卡片。另一名患者確定他是否有被要求物體的卡片，如果有，把它交給對(duì)方；如果沒有，他/她必須明確地否定。所有的交流必須使用口語詞匯或句子，不允許使用手勢(shì)或姿勢(shì)[6]。要求患者家屬鼓勵(lì)患者盡量用口語進(jìn)行交流。家庭訓(xùn)練內(nèi)容每天由治療師規(guī)定?；颊吆图覍偈褂萌沼浻涗涐t(yī)院環(huán)境以外的交流活動(dòng)[7]，同時(shí)進(jìn)行簡短的復(fù)述[8]。

1.2.2 對(duì)照組 采用常規(guī)語言治療，包括Schuell刺激法、交流效果促進(jìn)法(PACE)、功能性交際治療(FCP)[9]485-506等。每次30 min，每周5次。

1.3 評(píng)定方法

在治療前、治療10 d和3個(gè)月后，采用CRRCAE[10]、日常生活交流能力評(píng)定(CADL)[9]516-518對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

資料用Excel錄入，用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)用表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 CRRCAE

兩組治療前CRRCAE結(jié)果比較無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

治療10 d后，觀察組名詞理解、動(dòng)詞理解、句子理解、復(fù)述名詞、復(fù)述動(dòng)詞、復(fù)述句子、說名詞、動(dòng)詞說明、出聲讀句子、閱讀名詞、閱讀動(dòng)詞等11項(xiàng)評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

3個(gè)月后，觀察組名詞理解、動(dòng)詞理解、句子理解、復(fù)述名詞、復(fù)述動(dòng)詞、復(fù)述句子、說名詞、動(dòng)詞說明、畫面說明和出聲讀句子等10項(xiàng)評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。見表4。

表2 兩組患者治療前CRRCAE評(píng)分比較

表3 兩組患者治療10 d后CRRCAE評(píng)分比較

表4 兩組患者治療后3個(gè)月CRRCAE評(píng)分比較

2.2 CADL

兩組治療10 d后與3個(gè)月后，CADL評(píng)分有非常顯著性差異(P<0.01)。見表5。

表5 兩組治療前后CADL評(píng)分比較

3 討論

CILT采用強(qiáng)制口語交流和抑制非口語交流形式進(jìn)行大量有目標(biāo)的語言訓(xùn)練[8]。與傳統(tǒng)語言治療相比，CILT能短時(shí)間內(nèi)提高語言功能，成功地將改善的功能應(yīng)用于日常生活[3]。其原則包括[6]：①大量練習(xí)原則，短期內(nèi)大量的練習(xí)而不是長期的低頻率訓(xùn)練；②強(qiáng)制誘導(dǎo)原則，強(qiáng)制就是強(qiáng)迫患者采用他/她通常情況下避免使用的行為；③行為相關(guān)原則，治療以與日常生活相關(guān)的活動(dòng)為中心。Pulvermüller等認(rèn)為，CILT的機(jī)制現(xiàn)在還不清楚，但與強(qiáng)制誘導(dǎo)性運(yùn)動(dòng)治療成功地戰(zhàn)勝習(xí)得性廢用有關(guān)系[6]。對(duì)于語言學(xué)行為來說，習(xí)得性廢用是復(fù)雜的口語表達(dá)和被迫選擇交流策略的聯(lián)合懲罰(由于失敗)的結(jié)果相加。CILT被設(shè)計(jì)用來克服這種習(xí)得性廢用的形式。

第二個(gè)機(jī)制與滿負(fù)荷練習(xí)的干預(yù)方法誘導(dǎo)功能依賴性皮層重組有關(guān)[11]。研究表明，能夠改善功能的短期高強(qiáng)度治療對(duì)損傷部位周圍和更遠(yuǎn)距離的大腦區(qū)域都能產(chǎn)生強(qiáng)烈的影響；無論是經(jīng)過強(qiáng)制誘導(dǎo)性運(yùn)動(dòng)治療后的運(yùn)動(dòng)區(qū)域還是經(jīng)過CILT后的語言區(qū)域，甚至在腦卒中發(fā)生多年以后，在治療獲得成功的所有患者中都發(fā)現(xiàn)了功能重組性改變。

本研究采用CILT治療亞急性期失語癥，結(jié)果顯示CILT對(duì)患者的聽理解、復(fù)述、命名、出聲讀、閱讀理解以及日常生活交流能力均優(yōu)于常規(guī)言語訓(xùn)練。

CILT能在短時(shí)間內(nèi)取得更好的效果，縮短治療時(shí)間，提高訓(xùn)練的趣味性，減輕患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力；同時(shí)也避免因?yàn)榀煶踢^長引起的疲憊感和喪失信心，而造成訓(xùn)練中途停止。

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