腦卒中恢復期認知障礙的蒙特利爾認知評估及其影響因素的研究

劉劍，山磊，張小年，崔利華

中國正進入老齡化社會，隨著老齡人口的增加以及生活水平的提高，腦卒中的發病率也呈現逐年增高的趨勢。我國腦卒中發生率正以每年3.7%的速度上升[1]。認知功能障礙是腦卒中后常見并發癥，與腦卒中的不良預后密切相關。有效評估并了解腦卒中后認知障礙的特點，有助于采取更有效的康復措施以改善患者認知功能，提高療效。

蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)的出現，為輕度認知功能障礙(mild cognitive impairment,MCI)研究提供了一個新的簡便有效的研究工具，MoCA北京版也已進行了信度效度的研究[2]。相比簡易精神狀態檢查(Mini-Mental Status Examination,MMSE)，MoCA覆蓋面更廣，評定內容更全面，尤其在視空間、執行方面占的權重更大[3]，這一項目是腦卒中后認知障礙患者易受損傷的項目[4-5]。這也是健康人群中容易受損傷的項目[6]。

本研究采用MoCA對腦卒中恢復期患者進行評定，了解腦卒中后認知障礙患者MoCA評分的特點，同時分析年齡、病灶側、損傷部位等因素對MoCA總分和各分項評分的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月1日～12月31日進入北京博愛醫院進行康復治療的腦卒中(包括腦梗死和腦出血)患者。腦血管病診斷符合1995年全國第四屆腦血管病會議制定的診斷標準[7]，并經頭部CT或MRI證實。納入標準：檢查時病程均1～12個月。排除標準：①意識障礙，嚴重精神心理障礙，嚴重失語(嚴重聽理解或表達障礙無法配合檢查)，利手功能損害不能配合完成檢查；②既往有阿爾茨海默病、帕金森病或其他神經系統變性疾病病史；③酗酒或藥物濫用；④視力或聽力障礙；⑤文盲。

1.2 評定方法

所有入選患者均在清醒安靜狀態下，統一由專業評定人員按操作標準進行MoCA(北京版)評定。記錄各單項得分和總分。以MoCA 26分為分界值，受教育年限≤12年總分加1分。MoCA按正常(MoCA≥26)和異常(MoCA＜26)分組，對結果進行統計分析。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 一般資料

共納入病例135例，其中男性占70.37%；平均發病年齡為(54.16±12.94)歲；右側病灶較多，占57.04%，雙側損傷僅有8.89%；病變多累及基底節區，占68.15%，其次是累及兩個或兩個以上腦區，占25.93%。見表1。

2.2 患者MoCA總分及各分項得分

患者在延遲回憶、抽象、語言、視空間與執行功能方面平均得分相對較低，而在命名、注意、定向方面得分相對較高。見表2。

2.3 昏迷與MoCA評分

昏迷組與無昏迷組在總分、視空間與執行功能、注意、定向得分方面有顯著性差異(P＜0.05)。見表3。

2.4 年齡與MoCA評分

＜45歲組與45～65歲組比較，總分和定向得分有顯著性差異(P＜0.05)；＜45歲組與＞65歲組比較，總分、注意、語言、延遲回憶和定向得分有非常顯著性差異(P＜0.01)；45～65歲組與＞65歲組比較，注意和語言得分有顯著性差異(P＜0.05)。見表4。

2.5 腦卒中側別與MoCA評分

與右側損傷相比，左側損傷在總分、注意、語言、抽象和延遲回憶、定向得分上有顯著性差異(P＜0.05)。見表5。

表1 所有腦卒中患者一般資料

表2 所有腦卒中患者MoCA總分及各分項得分(n=135)

表3 昏迷組與無昏迷組MoCA評分

2.6 不同損傷部位腦卒中患者MoCA評分

基底節損傷與額葉損傷在總分、注意、抽象和延遲回憶評分上有顯著性差異(P＜0.05)；基底節損傷與額葉+顳葉+頂葉損傷在總分、命名、抽象和延遲回憶評分上有顯著性差異(P＜0.05)。見表6。

表4 不同年齡組腦卒中患者MoCA評分

表5 不同側腦卒中患者MoCA評分

表6 不同損傷部位腦卒中患者MoCA評分

3 討論

有研究發現，約64%的腦卒中患者可能存在不同程度的認知障礙，其中逾1/3最終發展為癡呆，此種癡呆通常稱為血管性癡呆，僅次于阿爾茨海默病，為導致癡呆的第二大因素[8]。大規模的流行病學研究表明，腦卒中的發病率在60歲以上人口中呈明顯上升趨勢[9]。腦卒中患者發生認知障礙的是未發生認知障礙的患者的6～9倍[10]。認知障礙作為腦卒中常見并發癥，會影響患者的日常生活活動，降低其生存質量，同時，由于難以配合治療而影響其他功能的恢復。

MoCA由加拿大Nasreddine等根據臨床經驗并參考MMSE的認知項目和評分而制定，2004年11月確定最終版本，是一個用來對認知功能異常進行快速篩查的評定工具，其敏感性高，覆蓋重要的認知領域，測試時間短。國內有5個不同地區的中文版本，其中北京版是應用最廣的版本，其信度和效度都已經得到驗證[2]。MMSE側重于定向和語言功能的評定，而MoCA的認知測試范圍涵蓋較廣，彌補了MMSE評價視空間、執行功能和抽象推理認知域的不足，加大了注意力和延遲記憶的難度，易于臨床操作，對于早期發現血管性認知功能障礙的老年患者進行及時干預，具有重要的臨床意義[11]。本研究應用MoCA對腦血管病住院康復的恢復期患者進行認知功能篩查，并總結其認知障礙的特點，臨床應用較為簡便，敏感性高。但是MoCA也只能作為綜合認知功能的篩查工具，并不能代替洛文斯頓認知功能評定測驗(Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment,LOTCA)、韋氏成人智力量表(Wechsler Adult Intelligence Scale,WAIS)等更為全面細致的綜合量表或其他認知專項評定量表。

腦卒中造成老年人認知功能障礙的主要原因是由于神經出現退行性變和血管損傷等共同作用的結果[12]。病變部位不同，對認知障礙的影響不同。本研究通過分析MoCA各分項評分的結果，對住院康復的腦卒中恢復期患者進行評估，并觀察年齡、昏迷與否、病變側和常見病變部位對認知障礙的影響。本次研究中，研究對象在延遲回憶、抽象、語言、視空間與執行功能方面平均得分相對較低，而在命名、注意、定向方面得分相對較高。年齡較大患者在MoCA總分、注意、語言、延遲回憶和定向得分較低。發生昏迷的患者比未發生昏迷的患者認知障礙較重。病變側在左側的患者比病變側在右側的患者認知障礙較重。趙俊泉等認為年齡是腦卒中后認知障礙的危險因素[13]。高展等研究發現，額葉腦卒中與認知功能障礙密切相關，頂葉、丘腦、基底節、顳葉其次[14]。劉振等采用CT進行急性腦卒中認知障礙的研究發現，病變部位在頭顱前部和左半球的患者認知障礙較重[15]。有研究發現，左側大腦半球梗死、額葉梗死、顳葉梗死是腦卒中認知障礙的獨立危險因素[16]。上述研究結果與本研究結果大致相同。優勢半球損害引起邏輯思維、分析綜合、計算能力下降，也可能是左半球病變引起認知障礙較重的原因之一。額葉與運動性活動和判斷、預見性、情緒、心境等精神活動有關，顳葉與語言、感覺、記憶有關。執行功能與額葉皮層有關[17]，執行功能中樞主要位于前額葉皮層和皮層下，但執行功能障礙也涉及于大腦的其他區域的病變[18]。本研究將腦卒中較常見的部位額葉、額顳頂葉和基底節區進行比較，額葉及額顳頂葉損傷患者在MoCA總分均較差。

因為樣本量的限制，各亞組的病例數不均衡，對研究結果有一定影響，今后應擴大樣本繼續研究，并長期隨訪。

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